纳布啡与舒芬太尼无痛人工流产术的麻醉效果比较

苏冠男，王凯利，董铁立，杨现会，夏莉

(郑州大学第二附属医院 外科部麻醉科，河南 郑州 450014)

门诊手术患者的麻醉常常要求使用短效、速效的麻醉药物以使患者术后快速恢复、离院。丙泊酚常复合用于无痛人流的麻醉有良好的可控性和快速清醒等优点。但因单独应用时存在镇静过深、苏醒延迟等风险，且呛咳和体动发生率高，影响手术进行。临床中常复合阿片类药物进行麻醉，但阿片类药物种类较多，寻求丙泊酚联合阿片类药物的理想麻醉方案具有重要意义。目前人工流产术中多采用丙泊酚复合舒芬太尼麻醉，其临床效果较好且安全可靠，纳布啡作为一种新型阿片受体激动拮抗药，具有镇痛作用强、副作用小的优点，逐渐成为临床重要的镇痛药物之一。目前，关于丙泊酚复合纳布啡静脉全身麻醉在妇科门诊手术中的应用报道较少，且尚未见将纳布啡与常用阿片类药物舒芬太尼进行麻醉效果比较的文章，基于此，本研究对比了妇科人流手术中应用纳布啡与舒芬太尼联合丙泊酚的麻醉效果，现将所得数据整理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年5 月至2018 年11 月在郑州大学第二附属医院行妇科无痛人流手术的90 例患者作为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA) Ⅰ～Ⅱ级，年龄30 ～55 岁，妊娠时间在45 ～82 d，体质指数(BMI)为18 ～25 kg/m，预计手术时间低于20 min。采用随机数表法分为纳布啡组(N 组) 和舒芬太尼组(S 组)，每组45 例。本研究经本院伦理委员会批准通过。

纳入标准：(1) 无人流禁忌证；(2) 自愿人流并签订同意书。

排除标准：(1) 严重妇科疾病、子宫解剖异常、精神异常者；(2) 癌症伴转移、广泛腹腔粘连；(3) 肥胖、过敏体质、哮喘、心功能不全、长期服用阿片类药患者；(4)合并心肝肾肺及神经系统疾病者；(5) 合并凝血功能异常者；(6) 手术时间＞20 min 者。

两组患者年龄、妊娠时间、体重、妊娠史及人流史等一般资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 一般资料

1.2 方法

两组患者术前均禁食8 h、禁饮6 h，术前均不使用任何药物。入室前开放静脉通路，输注速度为10 mL/(kg·h)，面罩吸氧，氧流量3 L/min，应用多功能监测仪常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(SBP/DBP)、平均动脉压(MAP) 及脉搏血氧饱和度(SpO)。用药前10 min 静注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。

N 组和S 组患者分别静脉注射纳布啡0.1 mg/kg( 宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20130127) 及舒芬太尼0.1 μg/kg( 宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172)，静脉注射时间均为1 min，给药5 min 后均静脉快速注射丙泊酚2.0 mg/kg( 西安力邦制药有限公司，国药准字：H19990282)，待患者呼之不应、睫毛反射消失后行人流手术，所有手术均由同一医生进行操作，保留自主呼吸，面罩吸氧(FiO=100%)，若术中患者出现体动反应或对言语刺激有反应时，即刻追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg；若效果欠佳，则再次追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg。若心率＜50 次/min 则给予静脉注射阿托品0.5 mg，若SpO＜90% 则托起下颌或面罩加压给氧。若MAP 下降超过术前30% 则静脉注射多巴胺2 mg。术毕将患者送恢复室观察，直至生命体征平稳、意识清楚，在家属陪同下离院。

1.3 观察指标

(1) 记录两组患者丙泊酚推注前5 min(T)、睫毛反射消失时(T)、手术开始时(T)、扩宫颈时(T)、手术结束时(T)、麻醉苏醒时(T) 血流动力学指标MAP、HR 及SpO。(2) 观察两组丙泊酚用量、手术时间及麻醉苏醒时间( 手术结束至患者能自主睁眼的时间)。(3)记录两组患者术中及麻醉恢复期的不良反应发生情况。术中的不良反应主要为严重体动反应、恶心呕吐、低血压(MA＜60 mmHg)、窦性心动过缓(HR ＜50 次/min)、疼痛(VAS ＞5，VAS 评分用0 ～10 分代表不同程度的疼痛，0 分为无痛，1 ～3 分为轻微疼痛，不影响睡眠，4 ～6分为中度疼痛，会稍微影响睡眠，7 ～10 分为重度疼痛，难以入睡) 和呼吸抑制(SpO＜90% )。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组不同时点血流动力学指标和SpO2 水平比较

与S 组比较，在T、T时点N 组MAP 和HR 显著低于S 组，差异有统计学意义(＜0.05)，SpO显著高于S 组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组不同时点血流动力学指标和SpO2 水平比较

2.2 两组各阶段丙泊酚用量、手术时间和苏醒时间比较

N 组与S 组比较，N 组丙泊酚用量较少，差异有统计学意义(＜0.05)，两组患者手术时间及苏醒时间比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 两组丙泊酚用量、手术时间和苏醒时间比较

2.3 两组不良发生率比较

与S 组相比，N 组术中严重体动反应、恶心呕吐及呼吸抑制发病率明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)，两组术中低血压，窦性心动过缓及疼痛发生率差异无统计学意义(＞0.05)。见表4。

表4 两组不良发生率比较[n(%)]

3 讨 论

无痛人工流产术操作相对简单，门诊即可完成，术中牵拉、放取扩阴器，扩张宫颈与刮宫，对子宫内壁常造成不良刺激，会给患者带来强烈的不适感和疼痛感，使患者术中出现肢体扭动、臀部摆动，部分患者还会出现迷走神经亢进、心率减慢、血压下降或血氧饱和度下降等并发症，导致人流综合征发生，严重者危及生命，可直接影响手术进程及治疗效果。我国人工流产率始终处于较高水平，且重复流产率高达50%。为消除患者恐惧心理，减轻术中疼痛，减少人流术中引起的不良反应，无痛人工流产术也已在各级医院广泛应用。因此，需积极探寻一种理想的麻醉方案，在保证患者安全，满足手术要求的前提下，最大限度地降低伤害性刺激的传导，减少疼痛带来的身心影响。

丙泊酚目前被广泛应用于无痛人流手术麻醉，具有起效快，作用时间短，恢复快等特点，但其不能抑制宫缩痛，镇痛效果欠佳，单独使用所需剂量过大，易造成呼吸抑制及血流动力学波动，影响手术顺利进行，往往需要配合相关镇痛药物。目前已有不少辅助阿片类药物用于降低丙泊酚麻醉相关风险及并发症的研究。其中舒芬太尼作为镇痛作用最强阿片类药物，与丙泊酚联合可降低术中应激反应，减少血流动力学波动，降低丙泊酚用量，目前是临床此类手术常用的麻醉方式。

纳布啡是一种经典的阿片受体激动拮抗剂，拥有κ受体完全激动及μ 受体部分拮抗剂作用，起效快，镇痛强，作用持久，尤其对内脏痛具有独特的疗效；呼吸抑制发生率低，过量不会导致呼吸停止和严重的呼吸抑制，循环波动小。目前主要用于各种中重度疼痛的治疗，强度与吗啡相似。相比于舒芬太尼，这种药物呼吸抑制作用较弱，并且在药物过量的情况下，患者也不会出现严重的呼吸抑制、呼吸停止等情况成瘾性较低，国外已广泛应用，而国内其临床用药经验相对不足。

为寻找门诊人工流产术相对较好的麻醉方式，本研究对比观察了纳布啡与舒芬太尼复合丙泊酚用于无痛人流手术的麻醉效果和安全性。本研究结果显示两种方案均可顺利完成手术，N 组在手术开始及扩张宫颈口时MAP 及HR 明显低于S 组，丙泊酚用量明显低于S 组，且术中严重的体动反应发生率明显降低，说明相较于舒芬太尼，纳布啡复合丙泊酚可减少无痛人流手术中伤害性刺激的传导，镇痛起效快，镇痛效果强，尤其对内脏痛具有独特的疗效，表现为患者血压及心率的波动小，体动反应少，血流动力学更稳定，减轻手术对患者的不良影响。

另外与S 组相比，N 组术中病人呼吸抑制，恶心呕吐发生率明显下降，SpO在手术开始及扩宫颈口时明显升高，说明相较于舒芬太尼，纳布啡呼吸抑制轻。可能在于纳布啡作为一种μ 受体拮抗剂，避免了μ 受体激动剂如舒芬太尼的呼吸抑制，恶心呕吐作用，纳布啡又作为κ 受体完全激动剂，具有镇静镇痛作用，呼吸抑制作用轻微，具有“封顶效应”。即呼吸抑制作用不会随剂量而进一步增加，使用起来更安全。另外，N 组丙泊酚用量明显低于S 组，丙泊酚本身具有呼吸抑制作用，且对呼吸循环抑制具有剂量依赖性，使用剂量增加，可导致血压下降，呼吸抑制明显，另一方面舒芬太尼可协调增强呼吸抑制作用。而纳布啡作为一种激动拮抗双效作用的镇痛药物，不仅可减少丙泊酚用量，且自身呼吸循环抑制作用弱，故相较于舒芬太尼组，纳布啡组术中病人血流动力学更加平稳，无药物依赖作用，术中体动，呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应明显减少。

综上所述，妇科门诊无痛人流手术中，使用0.1 mg/kg纳布啡复合0.2 mg/kg 丙泊酚麻醉效果确切，丙泊酚用量减少，患者出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应减轻，且术中血流动力学波动轻微具有较高的安全性。