NAS评分联合分层级管理在护理人力资源的应用研究*

陈晓丽,黄雪群,宋娟丽

(东莞市第八人民医院/东莞市儿童医院，广东省东莞市 523325)

ICU护理人员作为一种相对特殊的职业群体，与一般的临床科室护理工作性质存在较大区别。因ICU患者病情大多较为复杂且危及其生命安全，因此，ICU护理人员在工作中需面对较大的心理和工作压力。近年来，伴随着医疗改革的逐步推进，以患者为中心的护理服务逐渐得到临床工作者的高度重视，而怎样对护理人员进行合理安排则与护理质量及医疗效率存在密切联系。其中，护理活动评估量表则能够对每位患者所需的护理时间进行直接测定，进而测出某个时期ICU所有患者需护理的总量，有利于护理工作的针对性安排和实施。而如何对ICU的护理工作量进行准确测量，合理地配置ICU护理人力进行评价是大型公立医院急切需要解决的新命题。

1 概念阐述

改良护理活动评分系统(NAS)是基于国外ICU的一种护理评估工具，主要是经治疗干预评分系统(TISS)所发展而来。部分国外学者[1]在较早之前就已对ICU护理工作量的测量方法展开了研究，并提出了护理人力使用评分系统(NEMS)，但是，上述评估系统并未包含基础护理、患者需求及家属关怀等内容。由于患者所需的护理工作量与经评估系统所反映的病情严重程度之间并不具备线性关系，因此，Velozo KDS等学者[2-3]指出NEMS仅包含 9 个项目，NAS被提议作为NEMS的最佳替代方案，因为它涵盖了ICU中进行的所有护理活动，并将活动与体位、行政管理工作、卫生保健、监测与输液以及患者家属支持等五方面内容纳入基本活动，使评估的活动总数达到23，各内容均包含对应分值，总分值0～177分，若其分值越高则对应的护理工作量相对较大。一项多中心调查研究结果显示，不同的ICU在应用NAS时，通过对研究对象进行调查发现，NAS各条目均存在较为统一性的认识，同时，在NAS不同的ICU所检测的分数也不相同，因此，NAS能为ICU护理管理人员进行人员合理配置提供有效参考[4]。

卫生人力资源是医院最重要的资源，卫生人力资源管理是现代医院管理的重要内容，影响着健康中国战略的实现。国家卫生健康委在《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》中提出，我国下一步的改革目标是提质增效、投资于“人”。“十四五”期间，公立医院会继续布局国家医学高峰，建设省级医学中心发挥带头引领和辐射作用，以国家健康战略、医院战略指导医院人力资源发展战略[5]。护理人员资源是卫生人力资源重要的组成部分，同样影响着健康中国战略的实现，因此需要医院对护理人力资源进行合理评价、配置规划、协调布局，以促进医院更好地发挥公共卫生职能。

护士层级管理主要是指在常规护理管理的基础上，将护理人员平均分为两组，并由护士长及组长带队，由竞争比分的方式开展护理工作。在开展护理工作期间，与患者实际情况相结合，根据相关操作规范及标准，针对性制定护理内容，同时，对护理期间出现的问题及时进行交流、反馈及讨论，以此制定符合患者自身需求的护理方案，并由护士长对具体内容进行审核，通过后方可落实。在两组护理人员开展工作期间，以轮班制的形式，由护士长借助测评的方法对护理人员的护理水平与技能进行及时考核，根据考核结果调整人员方案，并针对存在的问题制定相应的人员培训方案，对于表现优异则可给予提拔，将其升为代组长[6]。

2 对象与方法

2.1 研究对象

纳入标准：入住ICU的重症患者；所纳入患者的年龄标准以及分段形式则按急性生理及APACHEⅡ系统中的年龄评分收集，年龄≥16 岁；入住时间≥12h。

排除标准：因各种原因评分时不在ICU者；麻醉后未清醒。

以随机抽样法抽取2020年7月至2021 年 6 月 360个班次的护理人员为研究对象。护理人员采用12h制排班，A班08:00—20:00,N班20:00至次日晨8:00。

2.2 研究方法

按照时间先后顺序，选取2020年7月至12月180个班次的护理人员为对照组，2021年1月至6月180个班次的护理人员为观察组。

对照组采用常规的分管床位方法：即护士长根据病人数量，查看患者护理记录及评估患者病情，结合当班护士的层级情况，使每名护士平均分管3～4名患者。

观察组采用改良NAS，联合护士层级管理进行分管床位方法：每日对入住 ICU 患者按照改良版NAS上的各条目评估该患者的护理工作量。均在每天8：00及20：00对入选患者的护理工作量进行评估，即为，8：00是对所纳入患者上个夜班的工作量进行评估，并对当天白班每位护理人员所需管理患者的数量进行预测；而20：00则是对当天白班所纳入患者的护理工作量进行评估，并对当天夜间每位护理人员所需管理患者的人数进行有效预测。在评分录入阶段，需对评估内容进行再次核实，以便能够对其中的遗漏及错误等及时填充，保证数据录入的准确性。将NAS预测分数段，并结合本科室护士的层级管理，设计由N1级护士分管NAS评分在<80分的患者，N2级护士分管NAS评分在 81～100分的患者，N3级护士分管NAS评分在101～120分以上的患者，N4级护士分管NAS评分在>120分的患者，N0级护士负责协助完成擦浴、翻身等基础护理操作。

2.3 观察指标

护理人力资源效率指标。(1)护理服务产出：床位使用率、平均住院天数、平均护理时数。(2)护理安全产出：护理不良事件发生率。(3)护理质量产出：护理质量检查合格率。

2.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对数据进行统计分析。计量资料以均值描述，采用t检验，计数资料以率描述，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 护理服务产出床位使用率比较

观察组床位使用率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 护理服务产出床位使用率比较(%)

3.2 护理服务产出床位平均住院天数比较

观察组平均住院天数低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 护理服务产出床位平均住院天数比较(d)

3.3 护理服务产出平均护理时数比较

观察组平均护理时数高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 护理服务产出平均护理时数比较(h)

3.4 护理安全产出护理质量指标不良事件发生率比较

两组呼吸机相关性肺炎(VAP)感染发生率、导管相关性血流感染(CRBSI)发生率(中心静脉导管)、导尿管相关性尿路感染(CAUTI)发生率(尿管)比较，观察组发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 护理安全产出护理质量指标不良事件发生率比较(‰)

3.5 护理质量产出护理质量检查达标率比较

两组质量检查结果比较，观察组达标率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 护理质量产出护理质量检查达标率比较(%)

4 讨论

4.1 改良NAS联合护士层级管理管床方法对护理服务产出的影响

本研究通过比较护理服务产出床位使用率及反映每住院患者平均每天实际得到的护理时间，包括直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数，结果显示，观察组床位使用率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组护理时数高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，NAS评分包含23项护理项目，每个项目依据其所花费的时间不同赋值1.2～32.0分，总分177.0分，并将一个护士一天满负荷的工作量看作100.0分。通过这样的方式可以准确计算出当天ICU的护理工作量，并可以为明天同一时段的护理工作量进行准确预测及患者所需的护理服务时数，指导管理者合理地调配护理人员，帮助促进护理工作效率提升，将更多护士工作时间用于照护患者，以达到更好地评价护理人力资源。同时，根据功能定位、服务半径、床位规模等科学计算出人员的站位和安排，在实际的临床工作中融入精益管理理念，把每天的重复工作和不必要的重复工作量用条形图直观反映出来，在精益管理理念的指导下，不断减少不必要的重复工作，从而减少工作时长，以满足临床工作需求，最大程度上减少劳动力的浪费。通过投入有限的护理人力资源，进而为更多患者提供优质的护理服务，获取较大的社会和经济效益。

4.2 改良NAS联合护士层级管理管床方法对护理安全产出的影响

本研究比较护理安全产出护理质量指标不良事件发生率(见表4)，观察组VAP感染发生率、CRBSI发生率(中心静脉导管)、CAUTI发生率(尿管)发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。在护理工作中，其质量与安全是对护理服务所创造的一种社会效益的重要体现，在层级管理的情况下，护士长需要对初级巨额高级责任护士的工作实施监督，有效保证工作落实情况，显著提高护理服务质量，进而减少或避免医疗纠纷情况的出现。与此同时，采取分层级管理模式，可以优化人力资源配置情况，并根据护理人员实际工作情况实施分工，以此构建比较稳定的护理团队，确保形成良性的竞争，通过相互学习，可以使护理人员掌握有关专科的护理技巧，进而使各个护理人员准确掌握新型的护理技术。不同级别的护理人员其工作也存在一定差异，通过相互交流、学习，有助于推动护理人员的发展，达到提高护理质量产出和护理安全产出的目的[7]。

4.3 改良NAS联合护士层级管理管床方法对护理质量产出的影响

本研究比较护理质量产出护理质量检查达标率(见表5)，观察组达标率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，在研究中通过NAS评分计算出护理人员的护理工作量，NAS/100后则可获得理论护理人员数量，进而对其护患比进行合理计算。可得出NAS预测分数段在40.9～52.9分可参考护患比为1∶2.5，分数段在52.9～62.4分可参考1∶2，分数段在62.4～68.0分可参考1∶1.5，分数段在68.0～98.4分可参考1∶1[8]。同时还可根据预测结果和结合本科室护士的层级管理安排管床，分析及评价床位使用率、平均住院天数、护理不良事件总发生率及其质量达标情况等，为更深一步研究提供资料。

5 建议

5.1 根据科室具体情况合理安排护理人力资源

在大部分公立医院中，均是以床护比实施护理人员合理配置的。近年来，伴随医疗卫生系统的逐步完善，单纯采用床护比的模式已无法满足现代化的护理需求，据调查显示，护理工作量与患者的自理能力、所患病种、配合度及病情严重程度等均存在密切联系。另外，理想的护患比和护理人员的操作技能还存在一定的相关性[9]。因此，在对ICU护理人员实施合理的人力资源配置时，不仅测量了患者所需的实际护理工作量，还在一定程度上充分考虑了护理人员的自身技能和个人特征，如工作年限、层级、学历等对护理工作的影响，能够在保证质量与安全的同时，还可以有效减少甚至避免资源浪费情况的发生。

5.2 层级管理模式有利于提高工作效率,构建和谐的护患关系

层级护理管理模式的应用，主要是将患者作为护理服务中心，通过充分调动护理人员的工作积极性，并对其工作内容进行合理分工，使其能够明确自身职责，有助于提高其工作的上进心，而且还会提高自身综合技能与素养。另外，在开展护理工作时也具备一定的条理性，避免发生医疗资源浪费情况，在实际工作过程中，通过根据患者的个体差异和需求进行工作分工，有效保证其工作的细致性，大大提高护理人员的工作效率，有利于缓解紧张的护患关系，进而构建和谐的护患关系[10]。

5.3 改良NAS评分联合护士分层级管理优化人员配置，形成互补团体

护理人力资源配置过高将增加劳动力成本；而配置过低则会直接影响护理质量，因此需准确测量护理服务的投入。当前，部分ICU处于扩展床位的发展阶段，导致在短时间内有大量的护理人员进入到ICU中，而且该部分护理人员普遍存在技能不达标的情况，致使其无法单独承担相应的工作量，以致出现护理人力资源短缺的情况。为了更好地解决上述问题，在增加护理人员数量的同时，还需要高度重视年轻护理人员的培训，从而达到提高其职业能力与素质的目的[11]。而实施层级管理中能够很好的改善这方面的问题，层级管理属于一种新型的护理管理方案，其应用的主要目的是充分激发护理人员的创造性和工作积极性，提高其归属感与团队凝聚力，进而达到提高总体护理质量的目的[12]。

在各项临床工作开展期间，护理人员与患者的接触最为密切，其在做好对患者的基础护理的同时，还应协助主治医师积极开展有关的诊疗工作。所以，在医院工作中护理人员的工作量相对繁重，而且还需面对较大的心理与工作压力。医院ICU主要是肩负着对危重症患者进行治疗及护理的任务，而护理人力资源管理的有效性与服务质量存在密切关联。因此，为了能够为患者提供更加优质且高效的护理服务，管理人员可采取护士分级管理与NAS评分相结合的方法，对ICU的护理人力资源效率开展合理评估，进而配备符合其需求的护理人员数量，充分利用人力资源，使ICU患者的各项治疗护理质量得到有效保证。