基于逻辑关系的公立医院医务人员绩效考核相关配套政策研究*——以内蒙古地区为例

陈云

(内蒙古医科大学卫生管理学院，呼和浩特 010110)

维护公立医院的公益性、调动医务人员的积极性是公立医院改革的两大宗旨[1]。从2010年公立医院改革启动以来，改革的各项工作正在加快推进，各试点在医院管理模式、补偿机制等方面做了多方探索，积累了丰富的经验，公益性正在逐步回归。作为公立医院改革的主力军，医务人员绩效的高低直接影响着医院的整体绩效，是决定公立医院改革成败的关键，因此，提高医务人员工作绩效成为现代医院管理的重要目标。《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》(人社部发〔2017〕10号)指出“公立医院主管部门要制定科学的公立医院考核评价指标体系，考核结果与医院薪酬总量挂钩；公立医院要制定内部考核评价办法与医务人员薪酬挂钩”，因为考核结果与医生切身利益相关，所以绩效考核能够对医务人员的工作动机和行为产生直接影响，成为了改革中调动人员积极性的重要抓手，也成为了公立医院管理者面临的重要课题。目前，公立医院医务人员绩效考核研究较多，主要是关于绩效考核指标、考核方法、考核收入分配、优化策略的研究，从政策角度研究绩效考核甚少，内蒙古地区相关研究更少，本文分析了公立医院医务人员绩效考核与相关配套政策的逻辑关系，通过案例研究，从各项配套政策的实施情况入手，探索改革过程中存在的不足并提出对策建议，以期为进一步完善和优化医务人员绩效考核提供参考和借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据经济发展水平和地理分布，采用分层抽样和整群抽样方法，调查内蒙古中、东、西部4个地区的12家综合公立医院，整理资料后，选择信息完整可靠的4地7家医院为研究对象。其中三级综合医院4家，二级综合医院3家；床位数≤500张的3家,501～1 000张的1家,1 001～2 000张的2家，>2 000张的1家；在职职工数≤1 000人3家，1 001～2 000人1家，>2 000人3家。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法。课题组结合相关文献资料，自行设计公立医院经济运行及医务人员绩效收入调查问卷，并经过科学论证和预调查，通过医院相关负责人现场填答问卷的调查方式，获得2015—2019年医院基本情况、经济运行、收支结构、医务人员收入等数据。同时，采用访谈法，对各盟市、旗县(区)卫生健康委及样本公立医院相关领导进行访谈，了解当地公立医院医务人员绩效考核相关配套政策实施情况。

1.2.2 案例分析法。案例分析法是指结合文献资料对单一对象进行分析，得出事物一般性、普遍性的规律的方法，该方法由美国哈佛大学法学院院长兰德尔(Landell)于19世纪70年代首创，后在哈佛大学商学院课堂上开始使用，之后被广泛运用于商业和企业管理学等各个行业。本文在分析绩效考核与相关配套政策逻辑关系的基础上，以7家医院为例，把医务人员绩效考核政策实施过程中的现象和问题通过相关指标进行描述和探索，分析案例中问题解决方案的有效性和可推广性，以完善相关理论的研究。

1.2.3 统计学方法。为保证数据的有效性，运用Epidata 3.1软件建立数据库并进行数据双录，利用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，并对数据进行一致性检验。结合研究目的，相关数据采用一般描述性分析，访谈录音整理成文字资料并对其进行总结分析。

1.3 理论依据

制定以公益性和积极性为导向的绩效考核政策，是政府的重要职责，也是改善和加强政府治理公立医院的重要手段[1]。公立医院的经济活动与医疗卫生政策息息相关[2]，按照绩效考核相关活动之间的内在逻辑关系，如图1所示，绩效考核的结果与医务人员的绩效工资挂钩，医务人员的绩效工资源于医院收支结余。过去，医院收入主要包括财政拨款、医务性收入和药品加成收入，为了破除“以药养医”，随着药品采购机制改革和药品零差率销售政策的推行，医院药品收入的减少通过医疗服务价格调整、财政补助、加强医院内部管理三个途径来弥补，同时医保支付制度改革对医院控费的约束，也会对医院收入产生重要影响。因此，绩效工资与医院综合运营绩效密切相关，影响运营绩效的因素包括医院自身管理水平和外部政策环境，政策环境主要由财政补助、医疗服务价格及医保支付制度等配套政策构成，形成一个“政策群”，各项政策的科学制定和有效执行对考核结果会产生重要影响，各项政策的整体推进对绩效考核的有效落实更为关键，因此，配套政策的整体性是公立医院医务人员绩效考核改革的逻辑起点，配套政策的系统性、协调性、互补性是落实绩效考核的重要保障。本研究基于这种逻辑关系理论，将“政策群”中各项配套政策的实施效果通过公立医院运营绩效的相关经济指标来体现，试通过定量分析和定性分析相结合的方式来探究各项配套政策的实施情况及对医务人员绩效考核结果的影响。

图1 公立医院医务人员绩效考核与相关配套政策的逻辑关系

2 结果

2.1 相关配套政策实施情况

2.1.1 医院总收入与财政收入情况。2015—2019年，样本医院总收入年均增长率达8.36%，截至2019年底，总收入均值为8.26亿元，极大值29.09亿元，极小值0.79亿元。财政收入的绝对值大幅增加，年均增长率为19.05%，但财政补助占医院总收入的比重在12%～17%，截至2019年底，样本医院财政收入均值为0.86亿元，极大值1.83亿元，极小值0.13亿元。可以认为，总收入呈逐年递增趋势，但规模小的二级医院与三级医院总收入、财政收入相差较大。

2.1.2 医疗服务收入及构成情况。2015—2019年，样本医院医疗收入年均增长率为7.64%，医疗收入占总收入的比重在82%以上，说明医疗收入是公立医院最主要的经济来源，截至2019年底，样本医院医疗收入平均水平为7.35亿元。医务性收入占比从18.33%提高到22.41%，体现医务人员劳务技术价值的诊察、手术等收入占比增加缓慢，检查、化验收入占比也有上升趋势，从28.27%上升到30.84%。药占比从33.04%降到26.40%。

2.1.3 总支出与薪酬支出情况。2015—2019年，样本医院总支出年均增长率为9.99%，涨幅比总收入略高，2019年样本医院总支出均值为8.45亿元。医疗业务支出占比最大，且有逐年上升趋势，2019年的平均水平达到87.56%，极大值为91.45%，且医疗业务支出平均水平高于医疗业务收入。薪酬支出占总支出的比重较稳，2019年平均水平为23.09%，极大值为41.74%，极小值为11.18%，差距较大。

2.1.4 收支结余情况。2015—2019年，样本医院的总收支结余率均呈现波浪式下降的趋势，2019年，二级医院的平均收支结余率为-1.88%，三级医院的平均收支结余率为-0.81%，值得注意的是样本医院的总体亏损面随着医改的深入推进呈现增加的态势，且比例超过了40%，严重影响医院内部绩效分配。

2.1.5 医务人员薪酬与绩效工资。通过访谈了解到，样本医院均从2015年陆续展开绩效考核分配改革。2015—2019年，医务人员薪酬占比从88.41%上升到91.45%，薪酬年均增长率为12.62%；医务人员绩效工资的平均增长率为8.12%，但绩效工资占薪酬比重从65.0%下降到55.24%。由表1可知，医务人员的薪酬逐年递增，规模小的二级医院与三级医院人均收入差距过大，社会比较公平性差。

表1 2015—2019年医务人员年人均薪酬、绩效工资情况(万元)

2.2 实施成效

由上述结果可知，2015—2019年，样本地区公立医院医务人员绩效考核相关配套政策实施情况较好，改革效果初步呈现，公立医院部分经济运行指标良好。

2.2.1 财政补助收入持续增加。样本医院的财政收入绝对值大幅增加，年均增长率为19.05%，说明全面取消药品加成、调整医疗服务价格后，样本地区财政补偿政策执行情况较好，财政投入力度逐年增加，补偿机制改革初见成效。

2.2.2 医疗服务价格政策调整符合预期目标。医疗收入是医院最主要的经济来源，样本医院医疗收入年均增长率为7.64%，医务性收入占比从18.33%提高到22.41%，体现医务人员劳务技术价值的诊察、手术等收入占比增加，医院收入结构正在逐步优化，提示医疗服务价格改革政策调整符合改革预期目标，医改政策对公立医院的良性引导效果不断显现，只是医务性收入占比增长缓慢，可能与政策实施时间较短有关，政策实施效果尚未充分体现。

2.2.3 取消药品加成已显见成效。自2015年样本地区实施取消药品加成政策后，样本医院的药占比从33.04%降到26.40%，说明随着公立医院改革的推进，药品零差价政策执行效果良好，医院药品收入增长得到合理控制，“以药养医”现象得到有效控制，优化了公立医院的医疗收入结构，百姓也获得了更多实惠，公立医院公益性逐步回归。

2.2.4 医务人员人均薪酬不断增加。样本医院医务人员薪酬占比从88.41%上升到91.45%，医务人员薪酬年均增长率为12.62%，说明医院薪酬支出主要向一线医务人员倾斜，医务人员薪酬水平逐年提高，绩效工资的平均增长率为8.12%，符合公立医院薪酬制度改革总体方向，医务人员价值回归正在实现。

2.3 存在的问题

2.3.1 财政投入不足，且结构不合理。2015—2019年，样本医院的收支结余率逐年下降，近两年连续负值，医院运行压力增大，第二个“允许”难以实现。财政补助绝对数在大幅增加，但财政补助占总收入比重在12%～17%，按照发达国家的经验，政府对公立医院的财政投入应占到医院总收入的30%[3]，因此，该地区公立医院政府投入不足，人员薪酬来源缺乏制度性保障，医院必须通过提高自身运营效率来获得更多收益用于内部分配。而且，财政投入结构不合理，财政对三级医院的投入力度远大于二级医院，当前，该地区政府对公立医院的投入主要是按照床位数和在编人员数进行经常性投入，极易造成大医院片面扩张规模，浪费有限的卫生资源。外加缺乏与公立医院公益性相结合的财政投入考核机制，财政资金使用效益难以提高。

2.3.2 医疗服务价格调整不到位。2016年,该地区按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，全面调整医疗服务价格，并顺利实施了《内蒙古自治区医疗服务价格(试行)2012版》，2018年又对部分服务项目及其价格进行了完善。2019年，样本医院的医务性收入占比为22.41%，检查、化验收入占比为30.84%，医疗服务收入以检查、化验为主，诊察、手术等医疗服务价格远低于其实际市场价值，说明该地区医疗服务定价机制不完善，服务项目调整范围较小且力度不够，无法精准体现医务人员劳动价值，影响医务人员“阳光收入”。

2.3.3 薪酬支出占比较低，医务人员收入水平不高，且差异明显。2019年，样本医院薪酬支出占总支出之比为23.09%，与2006年WHO研究发现的政府和非政府平均支付给卫生工作人员的支出占全部卫生支出的平均比例应接近50.00%[4]的结果相差较大；样本三级医院医务人员人均收入12.11万元，二级医院医务人员人均收入7.48万元，该地区当年城镇非私营单位就业人员年平均工资为8.06万元，医务人员人均收入是该地区社平工资的0.92～1.50倍，与国外卫生行业平均收入水平约是社平工资的2.10～5.10倍[5]相差甚远，在社会行业总体分配中没有明显优势，这与医务人员的职业投入不相符，更与他们风险高、责任重、难度大的工作性质不相符，“阳光收入”水平低，就会滋生“过度医疗”和“灰色收入”。绩效工资占比逐年降低，绩效薪酬弹性降低会影响激励性，规模小的二级医院与三级医院的人均收入差距较大,主要原因还是二级医院服务能力较弱，但社会比较不公平会造成大医院人才虹吸。

2.3.4 医保支付制度不完善，价值购买功能彰显不足。2019年，样本医院医保收入占医疗收入比重的平均水平为54.8%，说明医保收入是医院的主要收入来源之一。为了控制医疗费用不合理上涨，2014年该地区实行了按病种付费、按床日付费、门诊和住院总额预付方式为主的支付方式改革，但目前改革推进速度缓慢，以“价值为导向的战略性购买”的激励约束功能作用不足。如医保总额预付方式下，公立医院的年度医保费用支出受到限制，医院为了控费，常发生减少必要医疗服务的提供、推诿危重患者等行为，无法引导医生的诊疗行为合理化。同时，为了控费，也可能会影响医院运用一些先进诊疗技术的积极性和主动性，医疗服务质量也随之受到影响，医保价值购买功能彰显不足。

2.3.5 配套政策的政策边界与政策冲突被忽视，改革缺乏整体联动性。作为政府社会治理的重要工具，公共政策制定的科学性、执行的准确性和有效性备受关注，但政策边界和冲突在政策制定与执行中极易被忽视，影响改革总体目标实现。公共政策冲突是指公共政策之间在政策内容、政策目标、政策价值取向、政策形式等之间的矛盾对立[6]，往往一个改革目标的实现以牺牲另一个改革目标为代价。如为了破除“以药养医”，推行“药品零差价”政策，医药费用得到了一定控制，但又出现了“以检查养医”等问题。公共政策的边界包括政策的对象边界、目标边界、手段边界、规范边界[7]，如“医保总额预付”政策目标是控制医疗费用不合理上涨，但医生为了控费会推诿医保费用较高的病人、向患者提供医保目录外的药品和服务，导致患者医疗成本提高，因此该政策对医务人员诊疗行为合理化作用不明显。由此可见，目前绩效考核的相关配套政策改革特点为单兵突进、各自为政，缺乏整体性和联动性，政策边界与冲突被忽视，政策碎片化对医院经济运行影响较大，也影响了绩效考核的有效落实。

3 建议

3.1 加大财政投入力度，优化投入结构

作为医疗服务的主要投资者，政府部门要加大财政对公立医院补偿力度，把公立医院财政资金纳入财政预算，建立量化财政投入长效机制，落实投资责任。把补偿机制改革作为切入点，创新财政经费保障机制，加强人力资本的投资，提高薪酬投入保障力度，使人员经费支出比例达到合理水平。结合地区区域卫生规划要求，明确各级公立医院基本职能，明确财政补贴内容、类别与标准，优化投入结构，让公共财力在各级公立医院合理配置，改善医院经济运行状况。结合公立医院公益性和积极性，科学制定财政投入绩效评价指标体系，确保财政项目资金效用最大化。

3.2 合理调整医疗服务价格

医疗服务项目价格调整的范围和力度对医生的诊疗行为和患者的医疗费用都会产生重要影响。医疗服务项目价格调整幅度必须科学、合理，幅度过高会增加患者负担，幅度过低，可能会导致医务人员过度医疗行为发生。因此，该地区首先要扩大检查、化验项目价格的调整范围，进一步提高手术、护理等医疗服务项目价格，使医务人员真正靠自身技术获得合理收入；其次，在调价时，既要综合考虑本地区上一年度的社会经济发展情况、公立医院健康发展可持续性、医保基金承受能力、患者医疗费用负担等情况，还要考虑医院的经济运行状况及其对医疗服务提供方行为的影响方向及作用程度[8]；第三，要建立精准的医疗服务成本核算体系，全面测算医疗服务中的各项成本及其变化，提升调价的精准度；最后，借鉴比价新理论，建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，包括建立价格动态调整的管理框架和制度安排，确定价格动态调整的标准和方法学模型[9]，明确调价的启动条件和约束条件等，科学、动态调整医疗服务价格。

3.3 建立高效的医保支付机制

作为医保基金管理方，医保部门要对医患双方进行合理支付和补偿，因此，需要医保部门建立高效的医保支付机制，调整激励导向，引导医患双方诊疗和就医行为合理化。该地区要根据本地公立医院改革实际情况，全面推进总额预算制度下按床日、按病种付费等多元复合型支付方式改革，科学核定总额控制的预算额度，完善医保支付标准和医药价格形成机制，将薪酬绩效考核制度和总额预算为主的多元复合医保支付方式相结合，以医疗服务质量作为衡量绩效的标准，结合医疗服务技术难易复杂程度，并通过成本结余和服务结果推动奖励，落实良性行为强化[10]。创建医保支付方式社会治理模式，真正将“医保”“医药”和“医疗”在体制机制层面进行联动，提高医保基金使用质量和效率。

3.4 合理提高医务人员薪酬水平

建立符合医疗行业风险高、难度大、责任重特点的公立医院薪酬水平核定机制，综合考虑医务人员知识价值、执业风险、成本控制、财政补偿、公益性发挥等多种因素，改革以历史数据定薪酬水平的传统惯例，科学论证医务人员的人力成本和劳动价值，制定公立医院薪酬水平核定办法，适度提高医务人员的合法收入水平。真正落实“两个允许”政策，尽快出台关于医疗服务收入、成本以及基金提取的财务核定办法[11]，建立公立医院薪酬总量动态调整机制，合理调控医务人员收入差距，充分调动人员积极性。

3.5 充分考虑公共政策作用边界与冲突，统筹推进配套政策改革

绩效考核改革不是一项可以孤立推进的改革措施，需要其他改革相配套，如果没有其他配套政策的统筹推进，绩效考核改革将无法落实。因此，在绩效考核改革过程中，要充分考虑与其相关的配套政策的具体作用边界和政策冲突，改革各自为政的社会治理机制，保证绩效考核落实在一个完整的政策系统中，其具体政策措施和制度安排要彼此融合、目标一致[12]；从整体性出发，各项政策改革要统筹规划、同步推进，通过政府多元治理，实现政策联动，达到整合效应[13]，保障绩效考核有效落实。