以医疗纠纷案件为视角浅议精神科医疗风险管理

杜文志，何敏

(内蒙古自治区精神卫生中心/内蒙古自治区第三医院/内蒙古自治区脑科医院行风建设与医患关系办公室，呼和浩特市 010010)

2013—2020年裁判文书网共检索出精神科医疗纠纷案件75例，其中医院胜诉19例、败诉56例，排除重复案件后，医院败诉49例。笔者将从这49例案件中梳理探讨医院精神科医疗技术管理、医疗质量管理、诊疗技术及操作流程等方面存在的问题和解决对策。

1 案件统计数据

1.1 地域分布

将49例判决赔付案件按照行政区域进行划分，华东区15例、华北区10例、华南区6例、华中区6例、西南区7例、东北区3例、西北区2例(见表1)。整体来看，华东、华北地区较多，东北、西北区较少，与前期研究结果相似[1]。参考地域人口、经济、文化等方面的因素，医疗纠纷与地域有一定的相关性。

表1 精神专科医疗纠纷案件地域分布

1.2 责任认定

在全部统计案件中，判决医院承担主要责任或全部责任的共14例，占总数的30.61%(见表2)。根据国家卫健委2020年12月21日发布的《三级医院评审标准(2020年版)》第一部分前置条款中第三条第一款之规定：“发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。”此项为“一票否决”，即医院在评审周期内发生完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故将延期一年评审。延期评审期间，医院原等级取消，按照“未定等”管理。由此可见，在医疗纠纷案件中负主要责任和全部责任的医院在未来发展中会受到很大影响。

表2 精神专科医疗纠纷案件责任认定

2 案件原因分析

通过对49例案件的统计分析，引发医疗纠纷的原因可归为以下10类，下文将按照各类所占比例由大到小进行阐述(见表3)。

表3 精神专科医疗纠纷案件原因分析

(1)猝死。案件统计中，共有19例住院患者猝死，占案件总数的38.78%。其中11例猝死患者做了尸体解剖，尸检结果5例为心源性猝死、4例为肺部感染、1例为肺梗、1例为脓毒血症导致多脏器功能衰竭。国内研究显示精神科住院患者猝死率为0.22‰～10.78‰[2]，国外研究显示精神障碍患者猝死率为 0.84‰～7.90‰[3]，高猝死率是精神科医疗纠纷产生的重要原因之一。

(2)自杀身亡。案件统计中，共有6例住院患者自杀案件，其中精神分裂症谱系5例，双相情感障碍1例。精神分裂症自杀率比一般人群高10.00%～40.00%[4-5]，又因患者发病不定，其自杀意念、自杀计划、自杀行为经常让身边的人难以察觉。一项 meta分析显示，中国精神分裂症患者自杀观念的终生患病率达 25.80%[6]，而自杀死亡的患者为 5.00%，还有25.00%～50.00% 的患者在一生中曾尝试自杀[7]。故精神分裂症住院患者自杀风险评估与干预尤为重要。

(3)医疗技术管理。案件统计中，共有5例医疗技术管理纠纷案件，患者年龄最小的14岁,最大的37岁，平均年龄23.8岁，患者行脑立体成像术后造成不同程度的瘫痪。医院责任占比45.00%的为 1例，占60.00%的为 3例，占70.00%的为1例。

(4)骨折。国内某医院研究显示,精神病患者住院意外发生率为11.54%，骨折占1.85%[8]，是常见的精神科意外事件之一。

(5)恶性综合征(NMS)。恶性综合征是一种严重的抗精神病药物不良反应，几乎所有的抗精神病药物均可引起，抗精神病药的NMS发病率为0.02%～3.00%[9]，诊断不及时或处理不当可以是致死性的，死亡率20.00%～30.00%[10]。统计数据中，NMS共2例，1例死亡、1例瘫痪，故恶性综合征是精神科临床中重点防范风险之一。

(6)噎食。住院患者噎食是精神科常见急危事件之一，老年患者、长期住院患者、男性患者、精神分裂症以及器质性精神障碍者比较容易发生噎食[11]。在统计数据中，有2例噎食案例，1例致死，1例成为植物人。

(7)护理管理。案件统计中，有2例精神科约束患者被同室住院患者殴打致死案件，医务人员构成医疗事故罪，医院承担完全责任。精神科常用保护性约束等方法保护患者在兴奋、躁动时的异常行为，避免造成患者自伤或伤害他人的后果。但是，在约束过程中保障患者安全尤为重要，是精神科医护人员亟需重视的问题。

(8)实习人员、护工服务。2例因实习人员、护工服务产生的赔偿案件，虽然只占总数的4.08%，但是依然需要引起医疗机构的重视。随着我国精神卫生事业的快速发展，人民群众对心理健康有了正确的认识，不再认为精神类疾病难以启齿。各地精神卫生机构逐渐成为教学医院，实习生由于临床经验不足、缺乏沟通技巧、带教老师管理不严等因素引发的医疗纠纷案件，反映出医疗机构在实习生管理中的薄弱环节。此外，护工也是医院工作中不可或缺的人员，但职业水平良莠不齐，缺乏统一的规范和管理，是引起医疗纠纷的潜在风险。

(9)病历书写。医院病案质量在一定程度上能够反映出医疗质量的整体水平。据相关报道：2020年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为21.00%，较2019年的16.00%有所上升；病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为36.00%。一项研究显示，病历书写质量可以防范医疗纠纷,降低纠纷率、差错率、投诉率,降低不良事件的发生率,并且可以提高满意度[12]。在该研究中，有1例因病历书写问题导致的赔偿案例。

(10)临床试验。临床试验以医学伦理学为契机，要求医务人员自觉依法行医、遵守医学道德、规范临床试验、避免因临床试验侵害患者权益而导致医疗纠纷的发生，我国对此有明文规定。在该研究中，有1例因临床试验导致的赔偿案例。

3 改进措施

通过以上案例研究及相关数据分析发现，需要切实加强精神专科医疗机构及综合性医院精神科全面管理。

3.1 规范使用临床医疗技术

从上述统计分析中可以看出，患者行脑立体成像术后造成不同程度的瘫痪。关于该技术的使用及管理我国相关部门已多次发文进行规范。2008年4月，原卫生部办公厅发布《关于加强神经外科手术治疗精神疾病管理有关问题的通知》(卫办医发〔2008〕70号)，其中明确提出脑立体定向技术属于限制类技术。2018年11月1日，国家卫健委出台并实施《医疗技术临床应用管理办法》，故脑立体定向技术应按照限制类技术管理；同时，应按照2015年中国医师协会神经调控专业委员会在中华神经医学杂志发表的《立体定向神经外科技术治疗精神疾病专家共识解读》规范开展脑立体定向技术。规范临床医疗技术的使用及管理，依法依规开展诊疗服务，才能够为精神疾病患者治疗提供先进的微创技术，从根源上减少此类案件的发生。

3.2 加强医疗质量管理

因患者猝死、自杀、骨折、噎食、恶性综合征及医院医生病历书写、护理管理等原因导致的纠纷案件，从一定程度上反映出医院医疗质量管理的问题。应从以下3个方面给出改进意见。

3.2.1 入院患者评估。对新入院患者做好躯体健康状况与精神心理健康状况两方面评估。排除严重的躯体疾病尤其是心脑血管疾病与呼吸系统疾病，同时做好自伤自杀、冲动伤人等风险评估。

3.2.2 严格遵守诊疗规范，合理用药。现有研究已证实长期使用抗精神病药物可能导致患者脂代谢紊乱以及胰岛素抵抗,显著增加冠心病的发生风险[13]。抗精神病药物显著增加心源性猝死风险，急性心肌梗死、QT 间期延长、肺栓塞等均是抗精神病药物导致心源性猝死的高危事件[14]。恶性综合征是抗精神病药物使用引起的严重不良反应之一，发生率为0.50%～1.00%[15],若不能及时识别和处理，可能会造成患者持久性功能损伤或死亡。精神科患者发生噎食的常见原因包括药物的副作用，精神疾病的影响以及患者存在智力障碍[16]。精神科患者发生骨折现象也比较常见，主要与病情、药物、骨质疏松等因素有关。故规范用药、合理用药、药物副反应评估是减少药物因素引起猝死、恶性综合征、噎食、骨折等有效预防手段。

3.2.3 严格落实医院各项医疗制度。即三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、分级护理制度、新医疗技术准入制度；医患沟通制度等，避免自杀、猝死、护理不当等不良事件发生，从而减少医疗纠纷事件。

3.3 建立医疗护工培训考核制度

目前，我国医疗机构使用医疗护工采取3种方式：院方护工、第三方护工、患者自行委托护工。第一种护工为院方职工，接受医院统一调度安排；第二种为入驻医院的第三方护工，以协议合作的方式为院方提供护工人力资源；第三种为患者自行聘请的护工，与院方没有合作关系。针对3种不同的用工方式，建议医疗机构应当以不同的方式加强管理，达到统一的规范标准。对于院方护工，应由管理部门定期开展培训，每年度进行考核，根据考核等级优先安排陪护工作，对于连续多次考核不合格的护工，应予以转岗或辞退。由第三方管理的护工，医疗机构应制定严格的准入标准，签订服务协议，对于被投诉或起诉的护工，实行“一票否决”制，不再合作。由于护工护理不当或其他个人行为给医疗机构造成影响的，由护工本人或第三方机构依法承担赔偿责任。对于患者自行聘请的护工，由于缺少有效考察及监督，应在办理住院时和家属签订相关协议，明确医患双方权利义务，对于因护工不遵守院方规定、护理不当或其他个人行为给患者造成伤害的，院方不承担赔偿责任。

3.4 提升医疗机构从业人员职业素养

医疗机构从业人员泛指所有在机构内从业的工作人员，包括医护人员、进修生、实习生、规培生、转岗培训人员、行政后勤工作人员以及其他第三方工作人员等。根据国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求，各地医疗卫生机构应推进并完善分级诊疗制度的建立，确保优质医疗资源有序下沉。笔者认为，加快医联体建设，开展内部紧密合作，对于促进区域内医疗同质化管理有重要作用。同时，医疗机构应根据不同岗位的职能职责，制定专项教育学习计划，聘请专家来院讲学，鼓励职工进修深造。将职业技能与医学伦理、法律法规、思政教育相结合，从意识形态上践行人民好医生的医德医风；从职业伦理上做到“以患者为中心”“全心全意为患者服务”；从法律上规范从业人员的一言一行；从技能上造福患者。形成一种良性循环，不断提升患者及家属的就医获得感，从而减少纠纷案件的发生。

3.5 深入学习贯彻社会主义法治理念

法律是国之基石，是一个国家文明程度的体现。党的十九大之后，中央成立全面依法治国委员会，意味着党对法治的重视达到新的高度，党对法治的领导进入新的阶段。医疗事业是国之大计，关系到人民的生命健康。医疗机构从业人员应对社会主义法治理念有全面深刻的认识与理解，在依法执业、规范诊疗、病历书写、临床路径等方面充分学习并掌握相关法律法规。医技高超、诊疗效果良好等，不应是违法违规的“免责条款”，如同“把权利关在制度的笼子里”一样，应当把医护人员及诊疗过程规范在法律法规的框架之内。在诊疗活动中，医护不仅要追求结果价值，还要追求过程价值。一个“圆满”的诊疗结果，如果过程是不合乎法律规范的，那它仍是有瑕疵的，这种瑕疵对于医护人员和患者可能会造成难以预计的伤害。

4 结论

在该研究的49例赔付案例中，案件数量与地域呈正相关；责任认定对医院的评级发展会产生直接影响；案件产生的原因主要包括患者猝死、自杀身亡、医疗技术管理、恶性综合征、噎食、护理管理、实习人员及护工服务、病历书写、临床试验等。笔者认为，应该通过规范使用临床医疗技术、加强医疗质量管理、建立医疗护工培训考核制度、提升医疗机构从业人员职业素养、深入学习贯彻社会主义法治理念等方面进行改进，推进依法执业、遵守诊疗规范及操作流程，有效构建医疗纠纷的三级预防体系，从而提升医疗质量与安全，提高患者就医获得感，促进医患关系和谐发展。