三级公立医院绩效考核对日间手术发展的影响及改进策略研究*

董魁,王亚宁，孙斌

(1.山西省眼科医院，太原市 030001；2.山西医科大学公共卫生学院，太原市 030001)

2019年，国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中确定了“日间手术占择期手术比例”成为三级公立医院绩效考核指标[1]。2021年6月4日，国务院办公厅下发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)明确指出：“推进医疗服务模式创新，大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例。”

国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS)推荐的日间手术定义是：病人在同一个工作日完成手术或操作并出院的，不包括那些在诊所或门诊进行的手术或操作[2]。1909年，小儿外科医生James Nicoll首次提出日间手术概念，由于传统诊疗习惯，而且无法保证术后的医疗安全和质量，当时没有得到大力开展。目前日间手术在欧美发达国家占其择期手术的70%以上[3]。20世纪90年代我国香港开展日间手术，日间手术由于住院时间短、床位使用效率高和住院费用较少等优势，目前已经在我国部分大型医院得到推广和应用[4]。公立医院绩效考核工作的开展必然对日间手术的发展带来巨大的影响[5]。本文以S医院为例，在全面分析日间手术发展现状的基础上，结合公立医院绩效考核标准，从国家政策、运营管理模式、支付与补偿方式等方面对日间手术发展中存在的问题进行研究，并提出对策意见。

1 国家三级公立医院绩效考核中日间手术考核指标的设计

1.1 日间手术绩效考核指标计算方式

全国三级公立医院绩效考核的指标体系由4个维度(医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价)、14个二级指标和55+1个三级指标构成，其中26项为国家监测指标，“日间手术占择期手术比例”属于三级指标。日间手术是在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术，指按照诊疗计划患者在1日内入、出院完成手术或介入治疗(不包括门诊手术或门诊介入治疗)，因病情需延期住院的特殊病例，住院时间不超过48个小时[6]。与其对应的择期手术的概念是指可以选择适当时机进行的手术，手术时机不影响治疗效果，允许术前充分准备或术前观察，然后再选择时机施行手术[7]。指标“日间手术占择期手术比例”为考核年度出院患者施行日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例，计算方法如下：日间手术占择期手术比例=日间手术台次数/同期出院患者择期手术总台次数×100%，分子“日间手术台次数”是指日间手术患者人数，即在手术室内、麻醉状态下完成日间手术的台次数，分母是指同期所有出院患者择期手术的总台次数。

1.2 国家三级公立医院绩效考核指标对日间手术发展的导向性

指标“日间手术占择期手术比例”是以《进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)、《开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)、《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》(国卫医发〔2017〕73号)文件为依据，指出符合要求的三级医院，可以选择在需要住院治疗、诊断明确单一、风险可控、中小型择期手术中开展日间手术，达到提高手术效率，缩短患者等待时间,从而进一步提高患者满意度的目的。推进日间手术作为国家深化医改的重要内容，要求在保障医疗质量安全的前提下，逐步扩大病种范围，提升日间手术占择期手术的比例，减轻患者经济负担，提高优质医疗资源的可及性，有效缓解患者“看病贵”“住院难”和“手术难”的问题，提升和改善患者满意度。

2 S医院日间手术的发展

S医院是一家三级甲等眼科专科医院，2013年4月，S医院在全省率先开展日间手术医疗服务，于2017年9月启用了全省首家眼科日间医疗中心，采用集中收、分散治的运行模式，由日间中心统一管理日间手术患者，日间手术流程包括手术预约、入院检查、住院办理、术前准备、术后留观和术后随访等各项患者管理。眼科手术具有“短、频、快”的特点，感染几率低，护理相对简单，患者全身情况相对稳定，手术以显微手术为主、切口小等特点决定了其非常适合日间手术模式[8-9]。S医院制定针对日间手术患者的医嘱和病历，简化手续，优化流程，逐步形成安全、高效、便利、优质的眼科日间手术服务模式[10]。2019年，全院日间手术量达8 302台，占全院择期手术量的33%，同比2018年增加了1个百分点，白内障日间手术占比达85%，同比2018年增加了44个百分点。日间手术模式已经推广至全院所有临床科室，涵盖了国家卫生健康委推荐眼科日间手术目录中的所有病种[11](见表1)。

表1 眼科日间手术病种及术式推荐目录

以S医院为例，在绩效考核的政策实施背景下，日间手术的发展成效显著，具体体现如下。

2.1 降低平均住院日

2019年全院平均住院日减少至4.92 d，同比2017年缩短了0.97 d，2021年已减少至3.67 d。

2.2 缩短患者住院等待时间

日间手术开展以来患者住院排队等待住院和手术的时间也得到了有效控制，比如白内障科患者由原来住院等待时间1个月缩短到2019年平均等待1～2 d，视网膜科患者由原来等待住院1～2个月控制在1周左右，各专业病种的年手术量也有显著增长，提高了工作效率。

2.3 节约医疗费用

单眼白内障医保患者需要自付的费用由2 300元降低至1 200元左右，节省了约1 100元，同时省去了很多间接费用。

2.4 患者满意度大大提高

日间手术开展实施以来，医院收到了许多患者的积极反映和多封表扬信，得到了患者及家属的高度赞扬。术后随访通过电话随访、短信随访等方式，随访制度的实施有效降低术后并发症发生率，保证了医疗质量与安全。在2018年和2019年S医院在全国三级公立医院绩效考核中该项考核指标均取得较好的成绩。

日间医疗模式改变了传统的就诊流程，日间手术患者相比住院患者可以得到的医疗服务较少，由此带来的医疗安全隐患应高度重视。眼科日间手术具有数量大、间隔时间短、周转快的特点，易造成身份识别错误，同时对于年龄大的患者，存在跌倒、坠床等风险。出院后医疗服务滞后，手术患者在出院时还没有完全康复，而且术前和术后的院外期间患者相对缺少医疗服务，患者的医疗安全难以保障，患者若出现并发症很难被及时发现[12]。同时缺乏完善的质量评价体系，尚未确立统一规范的日间手术医疗质量评价的国家标准。因此，在全国公立医院绩效考核的背景下，建立完善日间手术质量评估体系，规范日间手术准入标准，开展日间手术精细化管理，在提高考核指标“日间手术占择期手术比例”的同时，必须保障日间手术医疗质量与安全。

3 对策与建议

3.1 强化绩效考核意识，形成日间手术管理架构

绩效考核是常态化的重要工作，为重视和协调配合国家导向，各医院应架构日间手术管理体系，医院一把手作为医院的绩效考核总负责人，负责日间手术绩效考核的整体工作部署，制定日间手术发展目标，各职能部门要分工协作落实考核指标任务，各临床科室要按照制度标准严格执行。

3.2 加强日间手术政策引导，完善医保支付制度

日间手术发展需要由政府、行业组织、医疗机构等多方力量共同促进。减少日间手术发展阻力，促进日间手术健康发展，完善相应医保支付和报销政策。医保报销政策在一定程度上决定了患者对手术方式的选择，完善的政策可有效推进日间手术发展[13]。应结合我国日间手术发展的实际情况，针对日间手术从医保支付方式和结算管理等方面，制定相应的医保政策。

3.3 建立适宜的日间手术质量评价体系

日间手术管理模式多种多样，医疗机构应根据自身情况，选择适合各自医院具体情况的管理和发展模式，建立结构合理、科学适用的日间手术评价指标体系，围绕科室运行管理、医疗质量管理措施落实、医师诊疗规范执行和患者满意度等方面开展日间手术质量管理和效果评估，达到提升日间手术质量的目的，最终促进日间手术的可持续发展。

3.4 提升日间手术信息化建设

建立基于信息化的日间手术管理，是保障日间手术健康发展的基础，信息平台的建设可以保障日间手术高效运行，能够使患者接受到精细化、程序化、标准化的日间手术医疗服务。同时，完善的信息平台可获得绩效考核数据，为合理制定绩效激励方案和调动医护人员的积极性提供了保障。基于电子病历信息系统的临床路径质量管理可确保日间手术病历及其患者医疗处置进程，提高眼科日间手术医疗质量和患者医疗服务体验，促进眼科日间手术医疗服务管理向科学化、规范化、精细化发展。

3.5 探索日间手术绩效分配方式，激发工作积极性

建立结构合理、科学全面的日间手术绩效管理评价体系，不仅可以进行内部管控与效果评价外，还可用于横向客观评价，实现日间手术质量持续改进，最终促进日间手术健康可持续发展。围绕科室运行管理、医疗质量管理措施落实、医师诊疗规范执行和患者满意度等方面开展日间手术质量管理和效果评估，从绩效分配方面进行倾斜，调动医务人员积极性，促其主动开展日间手术，保障日间手术更加平稳有序地开展[14]。

4 小结

日间手术是三级公立医院绩效考核的内容之一，医院要以公立医院绩效考核为推手，提升考核成绩为目标，落实考核指标导向要求，提高日间手术占比，提升医疗服务效能与品质；卫生主管部门应强化对日间手术政策引导与扶持，构建统一的日间手术质量评价标准，在强调“日间手术占比”的同时，提升日间手术发展质量，推动公立医院高质量发展。