县域紧密型医共体运行机制研究报告*——以三明市尤溪县为例

杨孝灯,黄晨晶

(1.福建省医药卫生体制改革研究会基层医改专业委员会，福建省三明市 365100；2.尤溪县中医医院，福建省三明市 365100)

2021年10月29日，国家卫生健康委办公厅印发《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》，总结推广三明市分级诊疗和医联体建设的典型经验。尤溪县作为全国公立医院综合改革示范县，2017年4月建立县域健康管护组织——总医院，实现县域公立医疗机构一体化管理。本文以尤溪县总医院为蓝本，收集三明市以及尤溪县紧密型医共体相关数据资料，归纳影响总医院机制运行的关键因素，综合评价其建设和效果，总结尤溪县县域紧密型医共体建设经验，为全国县域紧密型医共体建设工作提供参考和建议。

1 政策机制背景

1.1 国际经验探索

世界卫生组织(WHO)最先提出“整合的卫生服务”概念[1]。2015年WHO发布《整合战略报告》中，提出医疗卫生服务的整合，是以人为中心的，整合了疾病预防、诊治、健康保健和健康促进等服务，根据健康的需要，协调各级各类医疗机构，向全体人群提供终生连续的健康服务。随着人口老龄化问题和疾病负担的不断加重，为了减少卫生体系碎片化、低价值的问题，20世纪末，世界多国开展了对整合型医疗卫生服务体系的探索，建立整合型医疗服务体系是世界各国卫生改革的趋势。美英已形成成熟的整合型医疗服务体系，其模式经验与三明市进行医共体建设的经验在一定程度上存在同质性，通过对其发展的脉络进行梳理，总结对比其中的关键措施，对完善三明医共体运行机制工作可起到有力的参考作用(见表1)。

表1 整合型医疗卫生体系模式特点[2-4]

1.2 尤溪县政策探索历程

尤溪县医共体建设探索经历了三个阶段(见表2)，其先后组建了以代管制为主的松散型医联体和以托管制为主的半紧密型医联体，因仍然破除不了各级医院“以治病为中心”的问题，2017年开展县域紧密型医共体建设。2021年10月，根据三明市委市政府《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，实施全民健康管护体系完善工程，医共体所有成员单位人、财、物、事、绩、管全部上收总医院负责，进一步完善责任共担、利益共享的高度统一的紧密型医共体。

表2 尤溪县探索县域医共体建设历程梳理

2 主要做法和经验

2.1 完善健康责任体系

2.1.1 强化政府健康责任。成立以县委“一把手”为组长的健康负责制工作领导小组，县医改领导小组、医管委承担领导改革、政府办医、监管公立医院资产运行等责任，建立了一套“硬件建设靠政府，医院运行靠自身”的政府投入保障机制。财政投入由改革前的0.25亿元提高到2020年的1.12亿元，年均增长21.94%。

2.1.2 完善医保保障体系。2017年起，实行县域内医保基金按人头按年度总额打包支付；2018年1月1日起，实行C-DRG住院全病种定额付费，即住院费用按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革。参保人员在全市范围自主选择医联体，按照“钱随人走”的原则，倒逼总医院规范化经营、精细化管理、团队化运作，进一步提高医保基金使用的健康效益，县域医保基金实现结余(见表3)。

表3 县域医保基金结余情况(亿元)

2.2 完善健康管护体系

2.2.1 组建县域紧密型医共体。以县级医院为龙头，按照“一套班子、两块牌子、两套财务、一体管理”的模式，实行党委领导下院长负责制、唯一法人制。设立县总医院乡镇分院、公办村卫生所，县乡村实行人事、财务、药耗、业务、绩效、信息、中医药“七统一”管理。

2.2.2 探索医防融合工作机制。县级层面，成立以县委、县政府分管领导分别为组长、副组长的医防融合领导小组，公立医疗卫生机构人员组成的“医防融合办公室”，推动基本医疗和基本公共卫生人员、资源、服务、信息“四融合”。总医院成立全民健康管理部(站)、中医药健康管理部(站)，统管基层基本医疗、基本公共卫生、中医药传承创新等业务，成立4个慢性病管理中心(高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍)，将患者按照“分类、分标、分级、分片”纳入县乡村“一体化”管理。

2.2.3 提升医疗健康服务能力。明确县乡村三级医疗机构功能划分和定位，设置外科、内科、综合科大专业组组长，整合县乡村医疗资源，分析近三年县外转诊前十名病种，统一规划县域内专科发展。村所成立尤溪县乡村医生服务中心，按照“县管乡聘村用”，实行乡村医生激励政策和管理机制。2020年基层医疗卫生机构门诊量占门诊总量的70.81%，县域内就诊率达94.52%，群众就医难题得到改善，百姓看病负担有所减轻。

2.2.4 加快信息中心建设。县域内运用远程医疗系统，完成远程医学影像、心电、检验、急诊会诊、在线专家门诊、中医药+互联网等12大中心建设，搭建医共体人事、财务、药械、业务、绩效、信息、养老“七统一”管理平台，全县医疗资源互联互通互用(见表4)。

表4 2017—2020年尤溪县总医院信息系统应用例数

2.2.5 创新绩效动力系统。尤溪县善于抓住薪酬制度“牛鼻子”的作用，改革以来，一路推进绩效薪酬制度改革。2013年，由市委市政府牵头推行院长年薪制，2015年率先在尤溪县实行“全员目标年薪制，年薪计算工分制”，医务人员薪酬与医院经济收入脱钩，职工薪酬通过工分制考核兑现。2019年，总医院将工分制绩效分配办法延伸到乡、村两级医疗机构。2020年由总医院统一核算、统一发放县乡村三级医疗机构职工薪酬。2021年贯彻执行三明市委市政府公立医院薪酬制度完善工程，建立“以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现”的全员岗位职责年薪制，医院人员薪酬与岗位工作质量挂钩，县乡村年薪制全覆盖，医务人员收入显著提升(见表5)。

表5 不同职称医师队伍平均年薪(万元)

2.2.6 传承创新发展中医药事业。尤溪县总医院实施中医药人员、中药、业务、绩效、信息化“五统一”管理，中医人员实行“县聘乡用”，由总医院统一聘任，根据实际统筹分配到基层服务一定年限，考核合格后可调动到县级医院工作，与省中医药大学建立战略合作关系，“校聘县用”中医药人才，邀请省级医院专家到中医院坐诊，开展指导工作，提高县级中医药服务能力。

3 建议与思考

3.1 医共体内成员单位功能定位需清晰明确

县级医院作为县域紧密型医共体建设的龙头单位，对下属卫生院和公办村卫生所通过派驻专家、技术帮扶等举措，提高下属单位医疗服务能力，但县级龙头单位也普遍存在着人才资源不足、信息化滞后等情况，资源紧张，利益存在交织与冲突，影响医务人员的积极性、创造性。要进一步做实区域健康管护体系，将医共体所有成员单位人、财、物、事、绩、管全部上收总医院负责，进一步明确医共体内各医疗卫生机构的功能定位，明确县域内不同层级医疗卫生机构的诊疗范围、分级诊疗的标准等，合理配置医疗资源，真正实现县乡村人财物一家人、一本账、一体化管理。

3.2 健全完善政府监管体系

从紧密型医共体建设历程可以看出，政府在医共体建设探索中发挥主导作用，政府部门应以激发县域医共体发展动力、提高县域医共体运行效率为政策目标，需打破行政、财政、人事方面的壁垒，赋予总医院内部人事、副职推荐、薪酬分配、经营和财务管理等办医自主权，充分调动医共体内的资源，提升改革措施的执行力度，同时需要通过财政、人事、价格、医保、薪酬等手段发挥政府监管作用[5]，建立强而有力的政府办医责任体系。通过政府领导联合各部门健全绩效监测评价体系，卫生健康管理部门应作为政府监管体系的主体，需明确卫生健康管理部门的监管职权，强化卫生健康行政部门的监管力度，构建健康监管机制，设置以健康为导向的健康绩效、健康管理、健康促进指标，由卫健主管部门推进医防协同融合一体化服务模式，实现防、治、管无缝衔接。