加温加湿CO2在预防人工气胸胸腔镜下食管癌切除手术患者术中低体温中的应用效果

魏文霞，张丽娟，沈 媛 (.南京中医大学附属医院 江苏省中医院，江苏 南京 009；.淮安市第一人民医院，江苏 淮安 3000)

中国是食管癌发病率最高的国家之一，死亡率在全部恶性肿瘤中排第四[1]。当前，外科手术仍是治疗早中期食管癌的首选手段。随着微创手术和腔镜技术的飞速发展，胸腔镜下食管癌切除术已逐步取代传统开胸手术[2]，相比传统开放手术，胸腔镜下食管癌切除术虽有减小手术创伤、减轻术后并发症等众多优势，但由于其操作空间有限，在清扫喉返神经旁淋巴结时存在局限性，易造成患者术后喉返神经的损伤[3]。近年来，国内外学者们相继提出把人工气胸应用于胸腔镜食管癌切除术中，能很好地弥补传统胸腔镜下食管癌切除手术的不足。人工气胸是指人为的向胸腔内充入CO2，使胸腔内形成稳定的正压，抵消对侧正压通气压力及腹压，使膈肌下降，术侧肺更容易塌陷，纵隔组织间隙增宽，更好的暴露手术视野[4]。人工气胸的安全性和可行性在国内外研究中都已得到了广泛的证实，因此人工气胸胸腔镜食管癌切除手术在临床上得到了广泛运用。但是研究表明胸腔镜手术患者术中低体温发生率高达64.3%[5],而建立人工气胸的胸腔镜下食管癌切除手术在此基础上还增加了干冷CO2这一低体温危险因素，势必会增加此类手术患者术中低体温的发生。有研究认为加热、加湿的CO2可以降低腹腔镜手术患者术中低体温的发生率[6]，但目前还未有人将其运用到建立人工气胸中去。故本研究对患者进行全程综合保温的前提下，运用加温加湿CO2在胸腔镜下食管癌切除手术中建立人工气胸，以维持患者术中体温的恒定，降低患者术中低体温及其并发症的发生，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取淮安市第一人民医院2019年6月～2020年12月于全身麻醉下行胸腔镜下食管癌切除手术患者69例作为研究对象。纳入标准：①择期建立人工气胸的胸腔镜下食管癌切除手术； ②患者年龄50～75岁；④ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤预计建立人工气胸时间1～2 h，总手术时间3～4 h；⑥患者及家属对本研究知情同意并且签署知情同意书。排除标准：①有体温调节和代谢异常疾病；②有严重心、肺、肝、肾及血液系统疾病；③术中发生大出血、休克等严重并发症。本次研究经过院医学伦理委员会同意。

1.2分组

1.2.1分组方法：根据完全随机对照试验样本量计算公式及以往文献核心体温标准差估计值计算样本量，每组所需样本量至少为28例，考虑到20%的脱落率，故总样本量为70例。根据患者手术顺序编号，通过计算机获得70个随机数字，每个编号对应1个随机数字，将随机数字从小到大排序， 前35个随机数字对应的编号为试验组，后35个随机数字对应的编号为对照组。 将分组方案用不透光的信封保存，在信封外面标记编号，根据患者的手术序号拆信封确定其分组，由不参与具体研究的专人负责管理。

1.2.2干预措施：患者入室后将手术室温度维持在22℃～24℃，湿度维持在50%～60%；采用患者身下放置3M充气式保温毯联合下肢棉被覆盖的方法进行术前预保温和术中保温；术中所用的冲洗液及静脉输入液体均由电热恒温箱加热至37℃；术后均覆盖棉被送至复苏室。试验组应用由storz加温气腹机和英仕医疗呼吸机加湿器加温加湿至37℃、98%的CO2建立人工气胸。对照组应用storz加温气腹机吹出的未加温加湿处理的CO2建立人工气胸。两组气胸压保持在8 mmHg，流量为8 L/min。

1.2.3监测指标：监测患者手术开始前、人工气胸建立后30 min、建立后60 min、人工气胸撤除时、撤除后30 min、手术结束时、手术过程中患者的核心体温；记录患者术中低体温发生率、寒战发生率及术后苏醒时间。其中核心体温的监测方法是在麻醉后于患者鼻咽部放置PilipsMP50监护仪上的温度探头以监测其鼻咽温，置入深度为患者鼻翼至耳垂的距离，当核心体温<36℃时表示发生术中低体温。另外，患者的年龄、性别、身高、体重、术中输液量等一般资料通过手术麻醉系统进行收集。

1.2.4统计学方法：所有数据采用SPSS25.0统计学软件进行分析处理。采用t及χ2检验。

2 结果

2.1两组一般资料的比较:对照组有1例患者术中胸腔镜探查后中转开胸，故最终以试验组35例、对照组34例完成本研究。两组年龄、身高、体重、性别、ASA分级、建立人工气胸时长、手术总时长、出血量的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组不同时间点核心温度的比较：两组在手术开始前和建立人工气胸后30 min的核心体温差异无统计学意义(P>0.05)；而两组在建立人工气胸后60min、撤除气胸时、撤除气胸后30 min及手术结束时的核心体温差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2；两组的核心体温均随手术时间的推进而逐步下降，但试验组的下降幅度低于对照组，在建立人工气胸期间尤为明显。见图1。

表2 两组不同时间点核心温度的比较

图1 两组患者不同时间点核心温度的变化

2.3两组低体温相关并发症的比较:试验组术后寒战发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术中低体温发生率低于对照组，苏醒时间短于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组低体温相关并发症的比较

3 讨论

在胸腔镜下食管癌根治手术中运用加温加湿CO2建立人工气胸有利于维持患者术中体温，减少术中体温的下降幅度。本研究发现，虽然两组患者在手术过程中核心体温均呈下降趋势，但加温加湿组的下降幅度明显小于未加温加湿组，特别是在建立人工气胸期间。目前尚未有研究将加温加湿技术运用到人工气胸中，但加温加湿CO2对维持腹腔镜手术患者术中体温中的积极作用已得到了证实。郎荣蓉的研究表明，在新生儿和婴儿腹腔镜手术中注入加温CO2气体，有利于维持患儿术中体温恒定[7]。徐翠等人认为应用加温、加湿的CO2建立气腹可更好地维持普外科行腹腔镜手术患者的术中体温，这种获益随手术时间的延长而更为显著[8]。这是由于在腔镜手术中，汽化的CO2会以室温及相对为0的湿度吹入人体，这种连续流动的干冷CO2会对腹膜造成结构、形态和生化损伤，同时会导致术中体温降低和苏醒时间延长，加重疼痛及腹腔粘连的形成[9]。另外有研究表明，CO2总量可以作为腔镜手术低体温的一个独立危险因素，持续灌注的干冷CO2可能进一步加重患者术中体温的下降[10]。而国外的Bessel最早发现了这一问题，并将加温加湿技术运用到建立气腹的模式来预防体温下降。本研究则利用加温加湿的CO2建立温湿度适宜的胸腔环境，通过减少体液蒸发导致的胸膜热量散失以及降低干冷刺激导致的组织氧耗来维持患者的术中体温。此外，本研究发现在人工气胸后30min两组患者的体温差异无统计学意义，这可能是因为加温加湿CO2预防体温降低需要一定的作用时间，而此后随着手术时间的推进加温加湿CO2维持体温的作用便显现出来。另外，本研究中两组患者的核心体温在整个手术过程中均有不同程度的下降，一方面是由于在全身麻醉手术中，患者的核心体温会呈现3个时相的下降，另外胸腔镜下食管癌根治手术时间较长，肢体暴露较多，即使采取了积极保温措施，仍然不能完全阻止体温的下降。但在胸腔镜下食管癌切除手术中运用加温加湿人工气胸，虽然不能完全阻止患者术中的体温下降，但可降低其下降幅度，对患者术中体温起到很好的维持作用。

在胸腔镜下食管癌根治手术中运用加温加湿CO2建立人工气胸有利于降低术中低体温的发生率，缩短术后苏醒时间。术中低体温是指在麻醉和手术期间人体核心温度<36 ℃，也被称为术中非计划性低体温或意外低体温[11]。术中体温降低可引起术后寒战、呼吸抑制、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟、增加切口感染等，影响患者预后[12]。加温加湿CO2在预防腹腔镜手术患者术中低体温中的安全性和有效性都已经得到证实。龚慧芬认为在妇科腹腔镜手术中使用加温CO2可明显降低患者围术期低体温和术后寒战的发生，同时缩短了术后麻醉复苏时间[13]。研究证实普外科手术中应用加温和加湿CO2建立人工气腹对预防术中体温的积极作用。然而在胸腔镜手术过程中，一方面由于术中使用的光源通过切口直接照射于胸腔内形成了干燥的环境，大面积胸膜暴露于镜下，使体液蒸发增加导致热量流失；另一方面因为手术体位均采用侧卧位，使得皮肤的暴露面积增大而致散热增加。这些因素共同作用，增加了胸腔镜手术患者术中低体温的风险[14]。在回顾性分析中发现胸腔镜手术患者术中低体温发生率高达64.3%。为预防胸腔镜手术术中低体温的发生，王雪静等[15]建议对胸腔镜手术患者采取综合保温措施。鲁凯则认为使用充气式保温毯时下半身盖毯比身下毯的保温效果更好，患者术中低体温的发生率更低[16]。但以往研究中都未考虑到，在建立人工气胸的胸腔镜下食管癌切除手术中，除了承担与普通胸腔镜手术同样的术中低体温风险外，还增加了干冷CO2这一危险因素。本研究则运用加温加湿的CO2建立人工气胸，不仅解决了这一问题，且有效降低了患者术后低体温发生率，同时缩短了苏醒时间。其中未加温加湿组发生低体温的4例患者中有3例都是发生在人工气胸期间，而加温加湿组在这一时间段则未有患者出现低体温，这也说明了运用加温加湿CO2建立人工气胸的重要性。但这两组的术后寒战的发生率差异无统计学意义，这可能是由于两组患者均采取了全程的充气式保温毯以及综合保温措施。这也说明了采取主动保温措施也可有效降低术中低体温及其并发症的发生。

综上所述，在胸腔镜下食管癌切除手术中运用加温加湿CO2建立人工气胸能有效维持患者术中核心体温，减少术中低体温的发生，缩短患者术后苏醒时间。本研究为患者术中体温维持提供指导，能够减少术中低体温及其引起的一系列并发症的发生，促进患者快速康复，具有较好的经济及社会效益。但本研究还存在一定局限性，由于干预方法无法对巡回护士设盲，可能会对数据的采集造成一定的偏移。另外本研究中，利用呼吸机加湿器对CO2进行加湿，湿度的控制及效果还有待进一步研究验证。因此，希望以后进一步开展减少数据偏移、加强湿度控制等方面的研究，为护理人员提供科学的工作指南，提高手术室护理质量。