应用经颈静脉肝内门体分流术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效

卢 勇,郑翼德,余永忠,樊孝文,谭永辉,徐韶飞 (郴州市第一人民医院血管外科，湖南 郴州 423000)

肝硬化是目前我国的常见病，其中食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化患者在疾病的失代偿期导致患者死亡的主要原因，有文献报道患者首次发生出血导致死亡的概率高达25%～50%[1]。导致EGVB主要是门静脉高压引发，故降低门静脉压力是治疗的关键。目前临床上治疗GEVB的主要措施有使用药物治疗、采用三腔二囊管压迫止血、内镜治疗以及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和传统手术治疗。随着介入技术在临床的不断成熟，且TIPS手术的短期良好的治疗效果使其成为治疗EGVB的主要手段之一[2]。相较于传统手术治疗，TIPS手术所需时间短、对人体造成的损伤小，短期内治疗出血的效果显著，可同时开展断流术，且随着带膜支架的问世及其应用于TIPS术，更减小了患者TIPS后中远期再次发生出血的概率[3]。多项研究[4-6]表明，患者在实施TIPS手术后的预后效果与实施手术前的肝功能有密切关联。本研究旨在对近年来TIPS术治疗GEVB患者的资料进行分析，探究TIPS技术在治疗EGVB上的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月～2021年1月因肝硬化导致EGVB而到我院就诊且采用TIPS手术治疗的60例患者作为对象，其中男36例，女24例，平均年龄(40.6±5.3)岁。入选资格：①患者年龄在18～75岁之间；②在3个月内出现过上消化道出血状况；③经各类诊断手段判定为肝硬化的患者；④因EVB疾病首次开展TIPS术的患者；⑤经其他传统手段治疗效果不良；⑥在进行手术前检查肝功能状况显示良好。排除情况：①年龄在18岁以下或者75岁以上；②存在其他消化道出血情况；③有其他肝病或者患有恶性肿瘤；④就诊前有不能治愈的肝性脑病；⑤具有非常显著的黄疸，凝血功能存在异常情况。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，所选患者均已被告知且同意临床数据用于研究的开展。

1.2研究方法：对EGVB患者进行TIPS手术：在手术前先对患者进行常规的检查，如血常规，凝血功能、患者心电图、胃镜检查、腹部彩超检查及门静脉CT成像等，对需进行TIPS术的患者颈部做局部浸润麻醉，患者取仰卧位，以右耳乳突到右胸锁乳突肌锁骨头直线上中上1/3位置处作为穿刺点，沿着后者的方向，进针大约4 cm。由导丝指引，在下腔静脉-肝静脉开口的水平位置，放置一根10 F的长鞘，经由导丝引入5F导管进行肝静脉造影，再进行间接门静脉造影，明确二者之间的联系，决定穿刺的途径，然后将穿刺需要的套件送到肝静脉，根据前期计划的穿刺途径实施肝内门静脉穿刺过程；在穿刺顺利完成后再开展分流道球囊的扩张；再放入覆膜支架，防止穿刺道出血及狭窄的出现，最后对于主要出血分支应用弹簧圈行栓塞术。术后对患者进行常规抗感染防护，避免出现肝昏迷现象以及给予患者抗凝治疗。

1.3观察指标：采集研究对象的一般资料及相关临床指标，比较开展TIPS术前和术后的门静脉压力，门静脉流速与内径的大小区别，比较患者体内ALT、TBIL、ALP以及PT在进行手术前后的差异，并对患者术后止血效果及短期内发生再出血的概率进行分析。

1.4统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件进行t检验。

2 结果

2.1术后止血效果：对研究的EGVB患者进行TIPS手术后，患者术后止血概率为98.6%，止血效果显著。

2.2实施TIPS手术前后门静脉压力、流速及内径数据比较：EGVB患者在进行TIPS手术后，患者的门静脉的压力值明显降低，血流速度显著增大，同时内径减小，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3实施TIPS手术前后ALT、TBIL、ALP、PT的比较结果：对EGVB患者实施TIPS手术后，分析患者在进行TIPS手术前及手术后血液指标，EGVB患者在进行TIPS手术后1个月ATL、TBIL、ALP、PT均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月后ALT基本恢复到手术前水平，而TBIL、ALP、PT仍高于手术前的水平，与手术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，在手术后6个月，患者的ALT、TBIL、ALP、PT均恢复到手术前水平。说明在对EGVB患者实施TIPS手术后，会对患者的肝功能产生一定的损害，但一段时间后可恢复到手术前水平。见表2。

表1 患者实施TIPS术前后门静脉压力、流速及内径的比较

表2 患者进行TIPS术前后ALT、TBIL、ALP、PT的比较

2.4实施TIPS手术后发生再出血现象比较：60例EGBV患者在首次进行TIPS手术后，1个月内基本未出现再出血情况，术后2个月内有1例发生再出血现象，术后3个月内有2例发生再出血现象，而6个月内有4例发生再出血现象，占所有患者的6.7%。

3 讨论

EGVB是消化道出血的常见原因之一，常由肝硬化引起的门静脉压过高导致，使食管、胃底部静脉迂曲扩张从而发生破裂性出血，且出血速度十分快速，患者失血过多可能会发生休克，严重者危及患者生命。目前，内镜下综合治疗仍是EGVB患者首选的治疗手段[7]。而有文献报道，TIPS技术能够明显减小患者门静脉压力值，并控制患者术后发生并发症的概率[8-9],而目前有研究表明，针对肝静脉压力梯度高于20 mmHg的急性静脉曲张出血患者，在发生出血后72 h内分别对该类患者进行TIPS手术(放入覆膜支架)和使用药物与内镜治疗相结合的方法进行医治，结果前者止血成功概率显著高于后者，而且止血成功后发生再出血现象的概率明显减少，此外前者的生存获益率显著高于后者，而其并发症肝性脑病的出现概率也与后者差异不明显。而有研究[10]证明，对于急性EGVB患者，若采用药物治疗和内窥镜治疗不能成功止血，则可进行TIPS手术来挽救，其止血率可以达到90%～100%[11]。由此可见TIPS术在治疗EGVB上具有十分重要的地位，而且覆膜支架的使用大大改善了患者的预后，更促进了它的应用。

本研究根据数据显示可以看出，对EGVB患者实施TIPS手术后止血效果显著，且短期内再出血概率较小，在短期内能有效降低患者门静脉压力，增高流速且使内径减小，有效缓解因门静脉压力过高再次出现出血现象，此方法作用明显，可以推广使用。同时此次研究表明，患者在实施TIPS手术后1个月、3个月内个肝功能指标比手术前有明显的不同，患者体内ALT、TBIL、ALP、PT均有所增高，说明患者实施TIPS手术后的肝功能受到一定程度的损害，但这些指标在手术后6个月时基本能恢复到患者手术前的水平。这些结果可以为临床医生选择进行TIPS手术时提供建议。

此外，本研究具有一定的局限性。一是参加试验的患者人数有限，可能需要进行大规模的数据调查判断TIPS手术的效果；其次，需要进一步分析TIPS的适应人群特点及分析其存在的风险，对其利弊关系做出正确的判断，使其能够更好地应用于EGVB的治疗。