护理专案在人工耳蜗植入术患儿围术期输液安全管理中的应用研究

冷芸坤，李 娜 (.南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006；.南昌大学第一附属医院门诊口腔科，江西 南昌 330006)

人工耳蜗植入技术是帮助重度及以上或助听器佩戴效果甚微的听障患者重建听力的有效手段之一，大量数据表明听障儿童早期干预的重要性，干预越早，康复效果越好[1]。随着国家“残疾儿童康复救助七彩梦计划”开展，数以万计的聋儿获得人工耳蜗救助。我院作为“七彩梦”计划在江西省内的指定医院，承接该项目有十余年之久，积累了丰富的治疗经验。同时面对日益增多的患儿，也为医院的护理管理迎来更多挑战。综合性医院因儿童疾病住院手术的比例较少，儿童围术期护理工作显得比较薄弱。具备小儿专科特性的护理工作，如静脉置管、采血等，在以成人为主的综合医院，是一难点。听障儿童表达困难，治疗配合程度低、为医患沟通带来困难。患儿家庭照顾能力的差异、护士置管技术和维护水平等原因，均会导致静脉输液相关并发症的发生[2]。由于儿童器官尚未发育完全，其代谢与成人存在较大差异，且不同生长阶段的儿童对药物的代谢和清除能力也具有非线性的差异[3]，因此，与成人相比，儿童用药具有更大的风险性和复杂性 。基于上述护理难点，如何规避输液风险、确保人工耳蜗患儿用药安全具有重要意义。护理专案是以某一项任务或一个问题为焦点，进行针对性的研究，以实施有效的改进措施；是将护理质量提高，护理工作中的人、事、物加以改善的科学方法；是在全面的控制和分析后实现特定目标的活动[4]。我科自2019年4月针对人工耳蜗植入术患儿围术期输液安全质量这一问题成立了护理专案小组，对发现的输液安全风险加以分析，不断优化工作流程、制定应急预案、实施杜绝风险发生的有效措施，保证了患儿输液用药安全。现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：采取便利抽样，选取我院耳鼻喉头颈外科病区收治的人工耳蜗植入术患儿作为研究对象。纳入标准：①患儿年龄≤5岁;②采用静脉输液治疗≥2 d;③家长自愿参加本调查。排除标准：具有精神疾患、低智力障碍及自闭症患儿。将2019年4月～2019年12月收治的44例实施护理专案改善方法前的患儿为对照组，其中男25例，女19例，年龄(2.57±1.25)岁。2020年2月～2020年12月收治的44例实施护理专案改善方法后的患儿为试验组，其中男21例，女23例，年龄(2.11±1.06)岁。手术由具备相应资质的同一医生主刀，按照《人工耳蜗植入工作指南》(2013年)的标准步骤进行手术，术中行面神经监测、电极阻抗测试和电诱发神经反射测试，术后摄片证实所有患儿电极成功植入。术后使用2～3 d抗生素，7～10 d拆线，1个月开机调试。两组患儿在性别、年龄、用药、病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2护理方法

1.2.1对照组护理方法：入院当天，责任护士行入院介绍，指导病患完善各项检查。术前1 d行术前指导，介绍疾病基本知识、指导禁食禁饮、用药等相关知识，发放自制的《人工耳蜗手术健康宣教》。术后观察生命体征，做好饮食指导、手术切口及并发症的观察和护理。侵入性操作时请家长帮忙协助患儿配合治疗，给患儿玩具以分散其注意力。遵照国家卫计委2014年发布的《静脉质量护理技术操作规范》，静脉给药前执行查对和身份识别；选择柔软、直、有弹性、无静脉瓣的血管进行穿刺；根据输液量和药物性质，选择最短最细的静脉留置针；穿刺完毕，以穿刺点为中心用无菌透明敷贴无张力固定；高举平台法固定肝素帽；应用A-C-L导管维护最佳实践标准进行脉冲式冲封管。无菌透明敷贴有渗血、渗液、卷边、污染时及时更换。出院前行康复知识宣教和复查指导。

1.2.2试验组干预方法

1.2.2.1成立护理专案小组：成员由6名护士组成，其中1名副主任护师，1名主管护师，3名护士，1名护理研究生。由1名主管护师担任专案组长，负责统筹协调工作及项目策划实施，副主任护师担任专科业务指导，另3名护士负责原因分析、流程改进、收集资料、制作健康教育资料和改进效果观察，护理研究生负责资料数据统计分析。

1.2.2.2收集相关资料:通过查阅资料、实地观察并与相关人员进行访谈，针对小儿输液用药的过程重点了解和记录：用药前的评估与核对、静脉穿刺的流程、留置针的固定方法、健康宣教情况、留置针堵塞和脱出的具体原因、输液过量的应急处理与抢救等，根据了解到的情况对小儿用药风险进行统计、分析、归纳。

1.2.2.3找出近端原因:根据书面记材料、访谈及观察到的资料信息，使用根本原因分析法(RCA)进行分析，绘制特征要因图见图1。

图1 输液风险特征要因图

1.2.2.4确认根本原因:针对小儿围术期治疗给药的过程，对所有的近端原因进行了逐一论证和排除，找出末端因素进行现场验证，最终确认5个根本原因为：护士缺乏相关知识、制度流程不健全、应急处理能力不足、留置针维护水平不足、健康教育不到位。

1.2.2.5实施改善对策：根据确认的5条要因，制定出解决问题的改善方法。①针对护士缺乏相关知识：请儿科及静疗护理专家授课，根据小儿生理、心理及血管解剖特点，总结并掌握穿刺要点，提高小儿静脉穿刺成功率；同时对儿科常见急症如发热、腹痛的观察及护理进行授课。设置静脉治疗培训课程，每个月学习4学时。分层培训，加强对低年资护士专科业务能力和安全理念的培训，采取老带新模式，一对一带教，针对性解决各种问题。②针对制度流程不健全：要求责任护士每天第一时间下病房，了解患儿病情，跟随医生查房，获取患儿第一手治疗方案。严格执行查对制度和交接班制度。配制、输注药物前后双人核对，核对患儿身份至少两种以上方法认定，同时运用PDA条码扫码等信息识别技术进行身份、药物剂量双重核查，核对时做到“口说手指”，鼓励家属参与护理安全管理，保证用药安全。建立科室微信群，特殊患儿特殊药物重点交班，对潜在护理危险因素进行预警，杜绝信息不畅导致的护理差错。③针对应急处理能力不足：制定小儿输液反应应急预案。抢救车补充小儿人工辅导气囊、小儿面罩、小儿口咽通气道，人人掌握小儿心肺复苏急救。定期实景模拟演练，以提高护士的综合应急能力。④针对留置针维护水平不足：在规范使用无菌透明敷贴的基础上，使用3M柔棉宽胶带进行二次固定，穿刺处留有“可视窗”。使用精密止液输液器，液体完毕时输液器自动关闭，防止回血。使用无针密闭式输液接头代替肝素帽，无针输液接头内有血液残留或完整性受损时及时更换。提倡留置针小夹子尽量夹闭在延长管靠近针座端，可有效降低置管部位血管压力，避免回血现象。即使输液结束，留置针情况观察仍纳为交班重点。做到每班交接，如出现炎性反应、渗出及时拔除，定时冲封管。⑤针对健康教育不到位：进行情感模拟训练，扮演患儿家长角色给予评论，以提高与患儿及家长的沟通能力。邀请专业老师进行手语授课，便于病患沟通。在治疗中使用贴纸、图片、笑脸、游戏等方法，安抚患儿情绪，以获得良好配合。重视输液全程的健康教育，除在操作前后和巡视中加强输液宣教，还特别使用卡片、宣传图片进行温馨提示。每个月召开公休会，访谈10位患儿家属，询问需求收集意见，及时对健康教育内容进行调整。每个月由患儿家属投票评选“服务之星”，对获奖护士给予照片公示和奖励。

1.3评价指标：①留置时间：拔管后责任护士计算患儿留置针留置时间，以小时为单位记录。②留置针脱管率：指置管48 h内非计划拔管发生率。③留置针堵管率：每次输液前进行评估冲管，轻推生理盐水有阻力，导管不通畅视为堵管[5]。④静脉炎发生率：由研究小组成员每日对穿刺部位进行评估，参照美国INS标准评估是否发生静脉炎，即0级：没有症状；1级：穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛；2 级：穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿；3级：穿刺部位疼痛，伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；4级：穿刺部位疼痛伴有发红，可触摸到条索状的静脉，长度>2.5 cm，有脓液流出[6]。本研究以发生1 级静脉炎标准计入统计。⑤杜绝不合理用药率：不合理用药指医嘱中错误的给药剂量、频次、用药配伍。⑥患儿配合度：将穿刺过程中发生躁动、拒绝穿刺记为不配合，如未发生记为配合。⑦患者满意度：针对本专案设计自制的患儿输液满意度表，内容包括穿刺技术、身份核查、解决问题、沟通交流、护理人员服务态度、最满意护士、有无改进建议7个方面。满意度问卷前5项以Likert 3级评分法，分别为满意(3分)、较满意(2分)、不满意(1分)选项，满意度=(满意得分+较满意得分)/总分数×100%。每位患儿出院时由家长填写，问卷当场发放和回收，有效回收率均为 100%。

1.4统计学方法：使用SPSS21.0进行t及χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组干预前后静脉留置针维护质量比较：见表1。

2.2两组干预前后护士杜绝不合理用药发生率比较：护理专案应用前对照组护士杜绝不合理用药率为4(9.1%)，试验组为20(45.5%)，可见护士杜绝不合理用药能力增强，两者比较差异具有统计学意义(χ2=14.667，P<0.001)。

2.3干预前后患儿配合度、患者满意度比较：见表2。

表1 两组干预前后静脉留置针维护质量比较

表2 干预前后患儿配合度、患者满意度比较分，n=44)

3 讨论

3.1护理专案的应用能有效维护小儿外周静脉导管，减少输液并发症的发生：小儿血管细、管壁薄，穿刺难度大；加之活泼好动，易发生留置针脱出、液体外渗，甚至针刺伤；使用普通输液器时，因为肢体活动或位置改变，易出现输液过快或过慢。这对于心肺功能发育不完善的小儿而言，存在极大安全隐患。

虞露艳等认为，儿童外周静脉导管平均留置时间仅为29 h，与本研究对照组结果[7]相似。研究发现，固定不佳、封管流程错误导致脱管、堵管，是造成小儿留置针留置时间短的主要原因。实践证明，仅使用透明敷贴难以妥善固定。本研究曾尝试在透明敷贴上加用数条胶布固定，或加用手型板。但因患儿配合度不高，均不能有效改善现状。研究还发现，在正确执行A-C-L冲封管情况下，部分患儿仍有回血现象，多与未能及时夹闭留置针以及关闭夹所在的位置相关[8]。同时，肝素帽也易造成负压封管，导致凝血堵塞[9]。

基于以上问题，拟定对策如下：①采用分隔膜无针密闭式输液接头取代肝素帽；②规范封管流程，强调脉冲式封管结束前关闭小夹子，防止导管尖端回血；③留置针关闭夹尽量在靠近针座端的位置夹闭，可有效降低血管压力从而避免回血现象；④使用精密止液输液器取代普通输液器；⑤改良留置针固定方法：采纳中华护理学会静疗专委会推荐的儿童留置针固定方法(见图2)。具体如下：取3M弹性柔棉宽胶带一段(长度大于透明敷贴大小)，在其中心剪出一个爱心型“可视窗”；待留置针穿刺成功后，先按常规方法用透明敷贴固定留置针，再将“可视窗”贴在透明贴上[10]。

图2 “可视窗”固定法

使用分隔膜无针密闭式输液接头有利于降低回血发生率、堵管率；并可防止针刺伤，有效保障患儿及医护人员安全[9]；精密止液输液器控制输液速度可精确至10 ml/min以内，液体完毕时输液器自动关闭，有效防止导管回血和输液速度过快引发心肺负荷过重。贴膜穿刺处留有“可视窗”，可充分暴露穿刺点，观察局部有无红肿、渗出；同时给患儿一种好奇心，觉得自己手上贴了一个爱心，由此更加注意保护留置针。根据患儿的喜好，可视窗还可裁剪成方形、圆形、菱形。该方法充满了童趣，增加舒适度，赢得患儿的配合。尽管试验组延长了留置时间，但与对照组比较，在静脉炎发生率上无明显差异，这得益于妥善的固定，它减少了针头在血管内移动，避免了对血管的损伤，从而减少了静脉炎发生。

3.2护理专案的应用发挥了护士主观能动性，提升了护理专科能力，确保了人工耳蜗患儿用药安全：儿童给药应依据年龄、体重、病情给予科学合理的用药。但成人专科医生易忽视这一特点，可能出现药物配对不合理、剂量不合理的医嘱。与成人相比，儿童的解剖和生理学有其独特之处。儿童的正常生命体征随年龄而改变。儿童的心率和呼吸频率通常更快,血压通常更低[11]。这要求护士具备专业的儿科用药及护理知识，在面临小儿急症时，要善于评估风险，具备专业的判断能力和急救能力；执行医嘱时，能识别不合理用药、及时提醒医生修正，杜绝错误发生。因此，我们采取如下措施：从多方面入手提升护士专业素质。科室邀请儿科护理和静疗专家进行授课，内容涵盖：小儿静脉血管解剖生理、小儿病情观察、临床常见静脉治疗通路及选择、水电解质平衡及常见静脉用药、外周静脉短导管穿刺并发症的预防和处理等；制定小儿抢救应急预案，并在抢救车内增加小儿相关抢救器械。在实践训练中，定期进行技术模拟和病情模拟演练，使用幼儿静脉穿刺模型进行操练，总结穿刺要点，提高小儿静脉穿刺成功率；同时，模拟不同病情或药物不良反应变化进行演练。依托医院完善的护理核心制度，进行了流程再造，内容包括：严格执行查对制度和交接班制度。配药给药前后，核对患儿身份均双人核对，同时运用个人数字助理(PDA)掌上电脑信息识别技术进行双重核查。在床旁，护士可随时通过PDA进行信息核实，以获取最新的医嘱及患者信息，并能避免谐音和同名引发的错误。有研究[12]证实：将移动PDA、临床决策系统等信息化设备用于儿科住院患者静脉给药，可降低护理给药不良事件的发生率，有效保证护理工作的质量和安全。

研究证明专案提高了护士对突发事件的应急处理能力，护士能有效预测并排除安全隐患，避免不良事件发生。

3.3护理专案的应用利于护患科学沟通，改善了患者就医体验：一直以来，与听障儿的沟通是护理难题。图1显示，护理人员缺乏与患儿的沟通技巧是出现输液风险的原因之一。侵入性操作通常让患儿在操作治疗过程中烦躁哭闹，甚至拒绝配合、强烈反抗，增加了医护人员的工作难度。互动游戏可减轻患儿焦虑和疼痛，提高患儿心理应对能力[13]。本研究开辟了具有儿童特色的诊疗区域，在墙壁上绘制色彩鲜艳的卡通图案，在健康资料上印有漫画进行说明，增加童趣，消除患儿对医院的恐惧心理。我们还设立了手语培训讲座，由聋儿康复中心专家传授护理人员手语和听障儿心理学知识。在与患儿沟通时，护士利用折纸、玩具、小魔术等游戏技巧，与家长、患儿一起互动。以游戏转移患儿注意力，减轻焦虑，增加患儿依从性。操作完毕后，给予贴纸、卡通画等小礼物作为奖励。患儿不再哭闹，家属的心理也得到了安慰。

综上所述，护理专案管理通过对人工耳蜗植入术患儿输液安全管理所存在的护理问题进行“人、物、法、环”几方面的原因分析。根据所存在的根本原因，制定出可行的改善方案进行实施。研究结果显示，通过改良导管维护及固定方法、增强专业培训、补充应急预案、优化护理流程、应用PDA移动技术等措施，同时做到与聋儿有效沟通，可减少静脉治疗并发症的发生、降低输液药疗风险，对确保人工耳蜗植入术患儿围手术期安全起到积极作用。但本研究样本范围仅限于三级甲等医院耳鼻喉头颈外科，且研究时间有限，因此研究结果可能具有一定局限性，后期将进行进一步改进。