麻醉诱导前主动咳嗽对吸烟患者舒芬太尼诱发呛咳反应影响

石梦竹， 许琦琦， 卞绍波， 苏 珍， 吴志林

1.南京医科大学附属淮安第一医院 麻醉科，江苏 淮安 223300；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 麻醉科，湖北 武汉 430022

舒芬太尼作为一种强效的阿片受体激动药，是临床常用的麻醉性镇痛药。相较于芬太尼，其镇痛作用更强，持续时间更长，用于复合全身麻醉效果更佳，心血管状态更稳定。有研究报道，舒芬太尼静脉注射常会诱发呛咳，且该反应有时呈爆发性，可增加颅内压和胸腔内压力，诱发高血压、心律失常等严重麻醉不良事件［1］。有学者认为，麻醉诱导前嘱患者咳嗽可减轻舒芬太尼诱发的呛咳反应［2-3］。吸烟患者气道敏感性高，麻醉诱导中更易诱发呛咳反应。本研究旨在探讨麻醉诱导前主动咳嗽对吸烟患者舒芬太尼诱发呛咳反应的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取南京医科大学附属淮安第一医院2021年3—6月收治的择期行气管插管全身麻醉的男性吸烟患者80例为研究对象。纳入标准：年龄18～75岁；体质量指数18～30 kg／m2；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；符合“吸烟者”的条件（一生中连续或累积吸烟6个月或以上）［4］，且在调查前30 d内吸过烟。排除标准：对阿片类或其他全身麻醉药物过敏；近2周内有上呼吸道感染史；存在慢性咳嗽、哮喘病史；存在心血管、气管扩张等药物史；被判定为呼吸道管理困难（改良马氏评分Ⅲ级及以上）；术前使用镇静或镇痛药物治疗。将患者随机分入常规组和主动咳嗽组，每组各40例。常规组平均年龄（52.3±11.8）岁，体质量指数（25.1±2.4）kg／m2，有既往手术史15例；主动咳嗽组平均年龄（55.6±10.5）岁，体质量指数（24.8±2.4）kg／m2，有既往手术史16例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究已在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2100044290），获医院伦理委员会批准（YX-2021-015-01）。

1.2 治疗方法 所有患者禁食8 h、禁饮4 h，均不接受任何术前辅助药物。入室后，常规监测心电图、脉氧饱和度、血压，建立上肢前臂静脉通路，持续静脉滴注复方乳酸钠注射液7 ml／（kg·h），麻醉诱导前面罩纯氧通气3 min。充分氧合后，主动咳嗽组由麻醉医师预先示范咳嗽动作（用力吸气后短暂摒气，再用力咳出），确认患者理解后再嘱患者用力咳嗽2声；常规组则平静呼吸。舒芬太尼由生理盐水稀释至5.0 μg／ml，两组均按照0.5 μg／kg静脉注射，5 s内注射完毕，并通过运动秒表计时，记录舒芬太尼静脉注射完成后1 min内的呛咳反应发生情况。随后依次给予咪达唑仑0.05 mg／kg、依托咪酯0.30 mg／kg、罗库溴铵0.60 mg／kg完成麻醉诱导。麻醉维持：七氟醚挥发罐浓度调为1%～2%，氧流量为1～2 L／min；瑞芬太尼0.1～0.3 μg／（kg·min），丙泊酚4.0～6.0 mg／（kg·h），根据术中情况间断给予罗库溴铵，麻醉维持直至最后一针缝皮结束。所有患者术毕转运至麻醉恢复室内等待拔管，当Steward苏醒评分达到4分或以上时将患者送至病房。

1.3 观察指标 比较两组的呛咳发生情况（呛咳发生率和发生时间），血流动力学指标（收缩压、舒张压、心率及脉氧饱和度），以及不良事件发生率。呛咳严重程度评价［5］：呛咳1～2次为轻度，3～4次为中度，5次以上为重度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呛咳发生情况比较 80例患者中，发生呛咳33例（41.25%）。常规组无呛咳19例（47.50%）、轻度呛咳7例（17.50%）、中 度 呛 咳5例（12.50%）、重 度 呛 咳9例（22.50%），呛咳总发生率为52.50%（21／40）；主动咳嗽组无呛咳28例（70.00%）、轻度呛咳6例（15.00%）、中度呛咳4例（10.00%）、重度呛咳2例（5.00%），呛咳总发生率为30.00%（12／40）。主动咳嗽组呛咳总发生率和重度呛咳发生率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。常规组和主动咳嗽组呛咳发生时间分别为（11.3±5.0）min和（12.8±3.3）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组血流动力学指标比较 麻醉诱导前后，两组患者血流动力学指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

表1 两组血流动力学指标比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

组别 注射舒芬太尼前收缩压／mmHg 舒张压／mmHg 心率／次·min-1 脉氧饱和度常规组 130.0±20.2 79.6±12.6 72.9±12.4 99.0%±0.8%主动咳嗽组 132.6±18.2 79.4±9.5 73.2±11.5 98.9%±1.0%P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 注射舒芬太尼后1 min收缩压／mmHg 舒张压／mmHg 心率／次·min-1 脉氧饱和度常规组 129.9±19.2 78.1±13.0 75.1±13.3 99.2%±0.7%主动咳嗽组 129.2±16.1 78.9±10.0 73.6±14.2 99.3%±0.8%P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 气管插管后1 min收缩压／mmHg 舒张压／mmHg 心率／次·min-1 脉氧饱和度常规组 123.1±19.1 76.4±12.6 74.1±14.9 99.1%±0.8%主动咳嗽组 123.9±21.3 76.4±13.8 75.7±15.6 99.4%±0.8%P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 气管插管后3 min收缩压／mmHg 舒张压／mmHg 心率／次·min-1 脉氧饱和度常规组 112.7±14.8 71.0±11.4 68.6±14.4 99.1%±0.8%主动咳嗽组 114.8±18.1 70.6±11.0 68.6±14.0 99.3%±0.7%P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组不良事件发生率比较 常规组麻醉恢复室内发生恶心3例（7.50%）、呕吐1例（2.50%）、氧饱和度下降＜90%3例（7.50%）、心动过缓0例（0），主动咳嗽组发生恶心 4例（10.00%）、呕吐1例（2.50%）、氧饱和度下降＜90% 2例（5.00%）、心动过缓1例（2.50%），两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

舒芬太尼广泛应用于全身麻醉诱导中，与其他阿片类药物一样，其会诱发呛咳反应。呛咳是人体的防御性反射，但严重的呛咳会威胁患者的围术期安全。因此，积极寻求预防或减轻舒芬太尼诱导过程中呛咳反应的方法对于保障麻醉安全具有重大的临床价值。

本研究结果显示，舒芬太尼0.5 μg／kg静脉注射造成呛咳反应的发生率高达41.25%（33／80）。分析其原因，一为舒芬太尼注射速度较快，二为目标人群是吸烟患者。一项回顾性研究表明，阿片类药物引起呛咳反应与患者年龄、吸烟情况、应用肌松药等因素独立相关，而与性别、是否存在哮喘或慢性阻塞性肺疾病及预防性使用阿托品等无明显相关性［6］。Zhao等［7］认为，有咽炎病史的患者呛咳反应的发生率较高。吸烟是诱发呼吸系统疾病的高危因素，吸烟会使气道上皮的结构和功能发生改变，抑制气管黏膜纤毛运动，使小气道变窄、第1秒用力呼气量下降［8］。吸烟患者黏膜纤毛清除能力下降，气道敏感性显著提升，因此，与未吸烟者相比较更易诱发咳嗽。

舒芬太尼诱发呛咳反应的机制尚不明确，既往研究认为与激活μ阿片受体、迷走神经兴奋、枸橼酸致咳作用、组胺释放增加、声带附近小肌肉僵直等因素有关［9-10］。本研究结果显示：静脉注射舒芬太尼前的咳嗽动作可使呛咳发生率由52.50%（21／40）下降至30.00%（12／40）；同时，相较于常规组，主动咳嗽组的重度呛咳发生率明显降低（P＜0.05）。Dehghanpisheh等［3］研究显示，芬太尼2.5 μg／kg静脉注射前嘱患者咳嗽能够将呛咳反应发生率从75%降至22%。麻醉诱导前主动咳嗽这一动作简单方便、可操作性强，且不需要其他的药物或设备。该动作可延缓声门关闭，将上呼吸道空气及分泌物排空，使机械性刺激减少；同时，打开闭合的肺泡，减少肺不张，增加肺的功能残气量；此外，主动咳嗽可对气管及支气管树的肺部牵张感受器进行预处理，使其快速适应并调节，从而达到预防呛咳反应的目的。

除了非药物干预方法，临床上还尝试了在麻醉诱导前经静脉注射小剂量阿片类药物或地佐辛、右美托咪定、利多卡因等药物，以及经口喷沙丁胺醇等方法减轻舒芬太尼诱发的呛咳反应［10-13］。这些干预措施效果各异，但药物预防可能带来一些不良反应，如心动过缓、过度镇静、恶心呕吐等。本研究中，两组患者在血流动力学指标、不良事件发生率方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。阿片类药物诱发的呛咳反应是发生术后恶心呕吐的高危因素［14］。一项对336例女性患者的研究表明，麻醉诱导前主动咳嗽不仅能够降低呛咳反应的发生率，还可有效预防术后恶心呕吐［15］。本研究未观察到主动咳嗽对术后恶心呕吐的预防作用，推测与本研究纳入对象均为男性吸烟患者及样本量偏小有关。

本研究局限之处：首先，嘱咐患者咳嗽是一种客观的方法，很难对观察记录者设盲；其次，麻醉医师示范咳嗽动作时可能存在表达及患者理解的差异，导致患者做出咳嗽动作时存在差异；再次，本研究未对吸烟患者的严重程度进行划分及亚组分析，吸烟量的多少是否对呛咳反应产生影响尚不清楚；最后，本研究为单中心的临床随机对照研究，纳入人群仅为男性吸烟患者，研究结果存在普适性不强的问题，为使获得的结论更加准确和客观，需继续开展多中心大样本研究。

综上所述，对于男性吸烟患者而言，麻醉诱导前主动咳嗽可能是一种简单且有效的预防舒芬太尼诱发呛咳反应的办法。