胸主动脉腔内修复术置入短支架与过长支架疗效及安全性分析

侯抒怀， 周铁楠， 李智佳， 彭程飞， 王效增

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳110016；2.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）包括急性主动脉夹层（aortic dissection，AD）、急性壁内血肿、急性主动脉穿透性溃疡、主动脉破裂等。AAS患者通常急性起病，临床症状表现为突然发作的剧烈胸痛及背痛，可向腹部等其他部位放射，呈撕裂样［1］。依据Stanford分型可将AD分为A型与B型［2］。目前，AAS的治疗方法包括药物治疗、主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）及外科手术治疗。TEVAR以其微创、安全、并发症少、病死率低等优点逐渐替代外科手术成为AAS的主要治疗方法［3-6］。本研究旨在探讨AAS患者TEVAR置入短支架与过长支架的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2002年6月至2020年6月收治的379例急性主动脉综合征行TEVAR患者为研究对象。纳入标准：经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）确诊为AAS；急性Stanford B型夹层；胸降主动脉瘤不全破裂；胸降主动脉假性动脉瘤；急性主动脉穿透性溃疡伴壁内血肿。排除标准：单纯主动脉瘤；腹主动脉置入覆膜支架；主动脉动脉粥样硬化伴溃疡形成；单纯急性主动脉壁内血肿；外伤性主动脉损伤。根据覆膜支架置入长度将其分为A组（长度≥200 mm，n=182）与B组（长度＜150 mm，n=197）。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均接受CTA及三维重建，明确疾病的性质、位置、范围，以及累及重要分支血管、主动脉弓参考血管直径。所有患者均给予氧气吸入、降压和控制心率，继续监测患者的血压及心率。主动脉瘤不全破裂、胸部剧烈疼痛不缓解或重要器官灌注不良复杂型急性Stanford B型AD患者尽早完成TEVAR，其他患者待病情稳定后择期行TEVAR治疗。所有患者均在心血管心内科导管室实施TEVAR，严格按照本中心介入手术操作流程［7-8］。

1.3 观察指标 记录并比较两组的临床资料，以及在院期间、术后30 d与远期临床不良事件发生情况。所有患者出院后由相关人员通过电话、微信等方式进行1个月、6个月及1年的术后随访，此后每2年随访1次。随访内容包括CTA影像学、血压控制及用药情况、主动脉相关不良事件（再发夹层，远端溃疡，逆行撕裂，新发内漏）、死亡及其原因、新发卒中等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（25%四分位数，75%四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 B组患者男性、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、破口距离左锁骨下动脉开口＜20mm、病变撕裂过膈肌、在院服用降糖药、他汀类药比例及入院舒张压、血红蛋白、C反应蛋白、主动脉参考血管平均直径、置入覆膜支架平均数、覆膜支架平均长度均低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者其他临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较／例（百分率／%）

2.2 两组患者在院期间临床不良事件发生情况比较 在院期间，两组患者的全因死亡、新发卒中、截瘫等临床不良事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者在院期间临床不良事件发生情况比较／例（百分率／%）

2.3 两组患者术后30 d临床不良事件发生情况比较 对374例出院患者进行术后30 d随访，A组、B组随访完成率分别为93.9%（170／181）、93.3%（180／193），差异无统计学意义（P＞0.05）。A组、B组总体临床不良事件发生率分别为1.8%（3／170）、5.6%（10／180），差 异 无 统 计 学 意 义（P＞0.05）。术后30 d，两组患者全因死亡、新发卒中、主动脉相关不良事件发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后30 d临床不良事件发生情况比较／例（百分率／%）

2.4 两组患者远期临床不良事件发生率比较 对347例患者进行远期随访，随访时间为12～180个月，中位随访时间为60个月。A组、B组随访完成率分别 为94.7%（160／169）、94.4%（168／178），差 异无统计学意义（P＞0.05）。B组患者全因死亡、新发卒中、主动脉相关不良事件、总体临床不良事件发生率及再次行TEVAR比例均高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者远期临床不良事件发生率比较／例（百分率／%）

3 讨论

AAS为一类极其凶险的主动脉疾病，如不及时诊治，后果十分严重，其中AD约占62%～88%。AD的发生是由于多种原因导致的，首先是主动脉内膜撕裂形成破裂口，其次为流入破裂口的血液使主动脉结构分离成双腔［9］。TEVAR作为Stanford B型AD的主要治疗手段已得到认可，应用覆膜支架将近端的夹层破口封闭从而使真腔扩大，假腔形成血栓变小，稳定主动脉壁结构，以防止病变破裂而造成严重后果［10］。但是，TEVAR治疗以Stanford B型AD为主的AAS置入覆膜支架有发生截瘫的风险，脊髓缺血损伤已被证实为TEVAR后严重并发症之一，覆盖脊髓根部动脉是其主要原因［11-15］。本研究中，术后第2天，B组患者中1例发生截瘫，经神经营养及激素治疗后好转，预后良好，本例覆膜支架未覆盖根大动脉，发生截瘫考虑为夹层本身撕裂至根大动脉所致。两组患者截瘫发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。覆膜支架过长并不会增加脊髓损伤或截瘫发生率。

TEVAR应用的覆膜支架长度选择要依据病变的长度、AD撕裂的长度、主动脉弓部及胸降主动脉形态等多种因素。AD的胸降主动脉多为被假腔压缩变小的真腔，如果置入支架的远端锚定区位于成角或迂曲的主动脉壁上，可能会导致再发夹层等并发症发生，需要再次行TEVAR治疗。本研究中，A组患者术后远期再次行TEVAR比例低于B组，可能与置入短支架的远端锚定区更多的位于主动脉弓、降部交界处造成支架对血管壁的侧应力加大造成损伤，导致术后随访期间主动脉相关并发症增多有关。为避免术后再次行TEVAR治疗，应将置入的覆膜支架尽可能位于动脉内膜相对完整的部分，规避扭曲及狭窄的部位，使其与主动脉血管的纵轴相平行，避免支架置入后成角，减少再次TEVAR。本研究结果显示，A组患者病变撕裂过膈肌比例大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明，主动脉损伤范围大的患者适合选择过长支架，以获得良好的临床效果。本研究结果显示，B组患者主动脉相关不良事件、总体临床不良事件发生率及再次行TEVAR比例均高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。应尽可能避免应用短支架，以免支架远段诱发再发夹层，增加术后并发症的发生率。术后发生主动脉相关不良事件除了支架对血管壁的压力因素外，还需要重视患者血压的控制，定期随访复查CTA，可以及时识别术后主动脉相关不良事件的发生，以便给予患者进一步治疗。

综上所述，TEVAR置入过长覆膜支架近远期疗效优于置入短支架，并未增加术后截瘫的发生，安全可行。