手术时机对关节镜下前交叉韧带重建手术临床效果影响研究

丁海蛟， 施博瀚， 刘 鹏， 王一洋

北部战区空军医院 骨科，辽宁 沈阳 110042

前交叉韧带损伤主要由运动引起，近年来发病率呈增高趋势。前交叉韧带参与维持膝关节运动的前向及旋转稳定性，损伤后若不及时诊治，将导致膝关节失稳及运动功能受损。前交叉韧带损伤后不能自行恢复，需要手术重建恢复关节稳定性，大多手术需要在关节镜下进行，但手术时机的选择存在一定争议。本研究旨在探讨手术时机对关节镜下前交叉韧带重建手术临床效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区空军医院自2017年9月至2020年1月收治的接受关节镜下前交叉韧带重建手术的88例（88膝）患者的临床资料。纳入标准：首次患病，有急性膝关节受伤病史，单侧闭合前交叉韧带损伤，术前MRI和术中关节镜确诊。排除标准：合并影响腱-骨愈合的基础疾病；合并影响膝关节功能的其他疾病；膝关节多发韧带损伤；前交叉韧带止点撕脱骨折；既往膝关节手术史；下肢力线不良；不能配合随访。根据受伤至手术时间，将患者分为两组，A组（n=41）在受伤后3周内接受重建手术，B组（n=47）在受伤后超过6周接受重建手术。A组中，男性38例，女性3例；平均年龄（30.15±12.93）岁；运动伤27例，交通事故伤5例，其他伤9例；左侧16例，右侧25例。B组中，男性44例，女性3例；平均年龄（28.46±8.80）岁；运动伤35例，交通事故伤2例，其他伤10例；左侧17例，右侧30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者入院后完善术前相关检查，入院后1周内安排手术，手术由同一术者完成，均采用硬膜外麻醉，术式均为取自体腘绳肌腱前交叉韧带单束解剖重建。患者取仰卧位，大腿根部设气囊止血带，常规消毒，铺无菌单，取髌骨内外缘两侧切口，插入关节镜器械，明确前交叉韧带损伤并探查关节内其他结构损伤情况，合并半月板损伤则根据具体情况给予部分切除或缝合修复，合并关节软骨损伤则给予软骨成型，切除损伤的前交叉韧带，韧带残端给予修整并保留。取胫骨结节下内侧纵行切口，长约2～3 mm，尖刀切开皮肤，根据解剖层次逐层分离皮下组织、深筋膜，显露鹅足，分离股薄肌腱及半腱肌腱，用强生线缝扎标记肌腱，插入取腱器取下肌腱，长约28 cm，修整肌腱后进行预牵张处理。患者股骨端均用Tightrope免打结锁扣带袢钛板进行固定，将肌腱套入Tightrope的袢环后对折并进行编织，末端分为4股。屈膝90°，用胫骨定位器定位前交叉韧带胫骨止点残端，钻入导针，根据编织的肌腱直径用空心钻制作胫骨隧道。经膝关节前内侧入路，屈膝110°，插入股骨定位器，钻入导针，用空心钻制作股骨隧道。将Tightrope连同编织好的肌腱由胫骨隧道拉入股骨隧道，反复牵拉远端牵引线使钢板横跨在股骨隧道外口骨皮质表面。胫骨端统一用Biointrafix可吸收挤压螺钉进行固定，屈膝30°，拉紧胫骨端4股肌腱，从4股肌腱的中心打入挤压螺钉鞘后拧入配套的螺钉进行固定。术后膝关节留置引流管并用弹力绷带包扎，用支具固定于伸直位，给予脱水消肿、止痛治疗，抗生素预防感染。术后48 h拔除引流管，麻醉失效后即可在支具的保护下进行直腿抬高练习及踝泵练习；术后3～7 d，膝关节支具调整活动度为0～30°，做膝关节主动被动屈伸练习；术后2～4周开始可拄拐下地活动，调整支具活动度为0～90°，加强膝关节屈伸练习；术后6周开始调整支具角度＞90°；术后2个月可去掉支具；术后半年至1年逐渐恢复日常活动，术后1年内禁止剧烈运动。

1.3 观察指标 比较两组患者术前和末次随访时的Lysholm评分、国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分、膝关节最大屈曲角度，以及前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性比例；同时，在术中观察两组患者的合并症情况。Lysholm评分和IKDC评分可用于评价膝关节功能，前抽屉试验和Lachman试验可评价关节稳定性。关节软骨损伤分级标准：Ⅰ级，局部软化或肿胀；Ⅱ级，局部毛糙、浅溃疡，直径＜1 cm；Ⅲ级，深溃疡，直径＞1 cm，未深及软骨下骨；Ⅳ级，软骨下骨暴露。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验或U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利，无麻醉意外及死亡患者，术后未出现血管神经损伤及膝关节感染等并发症。术后随访时间9～12个月，平均10个月，所有患者随访期间膝关节无二次手术。

2.1 两组患者膝关节功能及最大屈曲角度比较两组患者术前Lysholm评分、IKDC评分及膝关节最大屈曲角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组和B组末次随访时的Lysholm评分、IKDC评分、膝关节最大屈曲角度均大于术前，且A组末次随访时的Lysholm评分、IKDC评分大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者膝关节功能及最大屈曲角度比较（±s）

表1 两组患者膝关节功能及最大屈曲角度比较（±s）

注：与本组术前比较，①P＜0.05

组别Lysholm评分／分 IKDC评分／分 膝关节最大屈曲角度／°术前 末次随访 术前 末次随访 术前 末次随访A组 54.90±9.50 87.85±9.09① 47.02±6.29 83.79±4.16① 92.90±8.17 121.69±9.29①B组 53.36±9.13 83.93±6.39① 46.53±6.74 81.91±4.23① 93.10±9.11 124.12±9.18①t值 0.793 2.306 0.514 2.098 0.106 1.232 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者术中合并症情况比较 A组合并半月板损伤内侧7例（17.1%）、外侧11例（26.8%）、双侧9例（22.0%），B组合并半月板损伤内侧8例（17.0%）、外侧4例（8.5%）、双侧19例（40.0%），两组合并半月板损伤比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组合并关节软骨损伤Ⅰ级8例（19.5%）、Ⅱ级7例（17.1%）、Ⅲ级4例（9.8%）、Ⅳ级1例（2.4%），B组合并关节软骨损伤Ⅰ级3例（6.4%）、Ⅱ级7例（14.9%）、Ⅲ级9例（19.1%）、Ⅳ级10例（21.3%），两组合并关节软骨损伤比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者关节稳定性比较 两组患者术前和末次随访时的前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者末次随访时的前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性比例均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者关节稳定性比较／例（百分率／%）

3 讨论

前交叉韧带损伤的手术目的主要是恢复前交叉韧带的原有解剖结构和关节稳定性。前交叉韧带重建的移植物包括自体肌腱、同种异体肌腱及人工韧带，其中，自体肌腱成本较低、取材简单、组织相容性好，是目前的首选移植材料。关节镜下前交叉韧带重建手术具有创伤小、术后恢复快等优势，近年来已被广泛采用，但手术时机的选择存在一定争议。有学者建议采用延迟重建的康复策略，认为前交叉韧带损伤后早期膝关节充血肿胀，且关节内存在炎症反应，手术会加重患者的痛苦，增加术后关节僵硬的发生率［1］。也有学者支持早期进行重建，认为延迟进行前交叉韧带重建会增加膝关节内异常的剪切力，可能使软骨和半月板的损伤风险升高［2］；而且，前交叉韧带损伤和重建后半月板、关节软骨的状态与未来骨关节炎的发展密切相关［3］，如果受伤至手术时间间隔过长，可能会因为难以修复的半月板及关节软骨损伤、膝关节退变而影响手术效果［4］。但Manandhar等［5］研究报道，无论是受伤后3周内还是6周后进行手术，患者的主客观临床检查结果无明显差异。Eriksson等［6］研究也表明，无论是伤后8 d内还是伤后6～10周进行重建手术，患者术后的膝关节功能评分及关节活动度恢复情况均无明显差异。范立北等［7］发现，在受伤后3周内进行手术更有利于患者关节功能和稳定性的恢复，减少术后并发症的发生率，但无论受伤后3周内还是3周后进行重建手术都不会影响患者关节活动度的恢复。

本研究结果显示：A组和B组末次随访时的Lysholm评分、IKDC评分均大于术前，且A组大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可能原因为：早期手术时，韧带残端较为明显，更易实施保残重建，术中也可更为精准地定位骨隧道，而保残重建有利于术后膝关节本体感觉的恢复，也有利于移植物的滑膜覆盖和血管化［8］。本研究结果还显示：A组合并关节软骨损伤Ⅰ级8例（19.5%）、Ⅱ级7例（17.1%）、Ⅲ级4例（9.8%）、Ⅳ级1例（2.4%），B组合并关节软骨损伤Ⅰ级3例（6.4%）、Ⅱ级7例（14.9%）、Ⅲ级9例（19.1%）、Ⅳ级10例（21.3%），两组合并关节软骨损伤比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。即B组有更多的患者关节软骨损伤在Ⅲ级和Ⅳ级，关节软骨损伤更为严重。严重的关节软骨损伤手术难以彻底修复，并发膝关节骨关节炎的风险也会增加，这些都不利于患者膝关节功能的恢复。半月板在膝关节前向及旋转运动中起到二级稳定作用［9］，前交叉韧带重建同时切除了内侧半月板后角的患者术后膝关节存在一定程度的前后松弛［10］。在前交叉韧带损伤后早期进行重建手术可恢复膝关节的稳定性，减少关节内的异常应力，进而减缓半月板和关节软骨等伴随损伤的进展［11］，因为伤后早期患者伴随损伤的程度较轻，有更多的机会对损伤的结构进行修复［12］。本研究中，A组合并半月板损伤内侧7例（17.1%）、外侧11例（26.8%）、双侧9例（22.0%），B组合并半月板损伤内侧8例（17.0%）、外侧4例（8.5%）、双侧19例（40.0%），两组合并半月板损伤比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前和末次随访时的前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。即虽然两组患者半月板损伤部位的差异具有统计学意义，但末次随访时关节稳定性未发现统计学差异。可能原因是术后膝关节松弛不仅与伴随损伤的严重程度、处理方式有关，也与术中骨隧道的定位、移植物的质量及术后康复训练有关［13］。

综上所述，前交叉韧带损伤后3周内接受关节镜下前交叉韧带重建手术有利于患者膝关节功能恢复。本研究不足之处在于随访时间较短且纳入样本量较小，探索伴随损伤对前交叉韧带重建手术治疗效果的影响需要进行更长随访周期、大样本及前瞻性的对照研究。