床旁超声引导下膀胱置管术后更换长期留置导尿管造瘘有效性分析

董会武， 罗渝昆， 李寿鹏， 张明博

解放军总医院第一医学中心 超声诊断科，北京 100853

急危重症患者若伴有骨盆骨折、意识障碍、休克、急性尿潴留等，需导尿建立尿液排泄通路，且在导尿困难时有必要行膀胱造瘘术。但耻骨上膀胱造瘘术置入的引流管较粗，若缺少影像引导，可能发生出血、感染、周围脏器损伤等较为严重的并发症。有研究报道，膀胱造瘘肠道损伤的风险高达2.4%，相关病死率为1.8%，而床旁超声可清晰地显示膀胱并引导置管［1-4］。超声引导置管一般采用猪尾引流管，虽然具有操作精准、创伤小、并发症少等优势，但引流管内径较导尿管小，冲洗不便，易发生堵塞和结石，不适合长期留置。超声引导膀胱穿刺置管术后，经过一段时间可形成窦道，经窦道更换导尿管有望解决长期留置问题。本研究旨在评价床旁超声引导下膀胱置管术后更换长期留置导尿管造瘘的有效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年1月至2020年12月于解放军总医院第一医学中心行床旁超声引导下膀胱置管术后更换导尿管造瘘的69例急危重症患者为研究对象。纳入标准：多种原因导致尿路梗阻或不能自主排尿；导尿失败；膀胱容量＞200 ml。排除标准：精神异常不能配合；严重的凝血功能障碍。根据更换长期留置导尿管的时间将患者分为A组（n=35，于术后1～2个月更换导尿管）与B组（n=34，于术后2个月后更换导尿管）。A组中，男性33例，女性2例；年龄34～95岁，平均年龄（69.97±18.31）岁；合并疾病类型：高血压4例，糖尿病1例，中枢神经系统病4例，心肾功能不全3例，尿道损伤5例，放疗后尿道狭窄2例，前列腺增生27例，前列腺脓肿1例。B组中，男性32例，女性2例；年龄19～94岁，平均（70.26±22.23）岁；合并疾病类型：高血压3例，中枢神经系统病2例，心肾功能不全3例，尿道损伤6例，放疗后尿道狭窄2例，前列腺增生25例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 超声引导膀胱置管 患者取仰卧位，超声探头在耻骨上行垂直及水平方向探查膀胱与周围组织，确定穿刺点及路径。超声实时引导下将穿刺针经皮穿入膀胱腔内（图1）。拔出针芯，回抽见尿液，置入导丝（图2）。用扩张器顺导丝扩张穿刺通道，然后置入引流管（图3）。膀胱穿刺造瘘成功后，若尿色混浊或肉眼血尿明显，可行膀胱冲洗，若血凝块堵塞引流管，经冲洗后仍引流不通畅，可更换引流管。

图1 穿刺针沿引导线刺入膀胱内 图2 经穿刺针向膀胱内置入导丝 图3 膀胱内置入猪尾引流管 图4 膀胱造瘘换导尿管后的膀胱内导尿管球囊

1.2.2 沿窦道更换长期留置导尿管 夹闭引流管使膀胱充盈，断开引流袋连接，松解丝线放松猪尾，拔出引流管。取出导尿管后检查球囊完好，超声引导下将导尿管沿瘘道置入膀胱内，注射生理盐水10～15 ml充盈导尿管球囊，超声再次确认导尿管球囊位于膀胱内（图4）。连接引流袋，敷料包扎瘘口。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者首次置管至更换长期留置导尿管期间并发症的发生情况，以及后期更换导尿管的成功率、操作时间。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 17.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者首次置管操作均一次性成功，无穿刺操作并发症发生。两组患者换管操作均成功，A组换管平均用时（9.60±1.56）min，B组换管平均用时（10.18±1.93）min，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者置管后结石发生率、并发症总发生率分别为2.86%（1／35）、17.14%（6／35），低于B组 的47.06%（16／34）、91.18%（31／34），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者置管后并发症发生情况比较／例（百分率／%）

3 讨论

传统的膀胱造瘘术无影像定位，时间长，损伤大，手术风险高，需长时间等待患者充盈膀胱，且在患者合并下腹部解剖结构异常或手术导致解剖结构改变、患者烦躁扭动、膀胱充盈不佳或前列腺中叶增生的情况下，穿刺失败率高，可导致损伤腹膜、肠管、出血、脱管、漏尿等并发症，甚至尿液进入耻骨后间隙加重感染［5-10］。超声引导下膀胱造瘘术具有用时短，操作安全，定位准确及术后并发症少等特点［3］，在导尿困难患者的急救中被广泛应用，为临床抢救患者、快速建立尿液排泄通路带来了巨大便利［11］。但超声引导下膀胱造瘘术一般采用单腔猪尾引流管，虽有多个侧孔，但管径较小，当患者合并出血、泌尿系感染、膀胱结石等情况时，易发生管腔内堵塞。此外，单腔管本身不便于膀胱冲洗操作，给造瘘后泌尿系感染的治疗带来不便。因此，适时更换长期留置导尿管对于预防并发症尤为重要，而更换导尿管的时机对于换管成功率及预防并发症的发生至关重要［12-13］。

本研究将A组患者首次造瘘管更换为导尿管的时间设定为1～2个月，所有患者首次置管均一次性成功，无相关并发症发生，完成了危重症抢救中要求的快速建立尿液排泄通路的要求。A组患者结石发生率、并发症总发生率均明显低于B组，提示对于需要长期留置导尿的患者，膀胱造瘘后首次更换造瘘管应尽可能在术后1～2个月，避免换管时造瘘通道迷失导致换管困难、导管内结石及其他导管相关并发症。A组中，1例出血患者为意识不清牵拉置管所致。B组中，2例出血，1例出血合并泌尿系感染，均为患者不慎牵拉置管所致。这提示，患者牵拉导管可能导致并发症发生，需要固定良好，避免牵拉。此外，B组瘘口感染4例，泌尿系感染7例，A组瘘口感染与泌尿系感染各2例，这与单腔猪尾管不便于膀胱冲洗及带猪尾管时间过长有关，而及时更换长期留置导尿管后方便操作可以减少或避免感染发生。B组首次置入的猪尾管留置时间最长为5.8个月，由于时间过长未换管，更换长期留置尿管时尿管插入困难，扩张瘘道效果不理想，最后改用较细管径导尿管后置入成功。考虑猪尾管较长期留置导尿管外径细，过长时间未及时替换成留置导尿管，会因瘘道周边的瘢痕或肉芽的形成，造成替换导尿管时插入困难或瘘道迷失。因此，需采用较细的导尿管进行替换，或以大静脉置管导引导丝置入膀胱，然后再由导丝导引替换为猪尾管。

综上所述，床旁超声引导膀胱造瘘后更换留置导尿管是可行有效的方法，首次造瘘管更换为导尿管的时间应尽可能在术后1～2个月，并严格根据瘘管实际情况采取必要的消毒和膀胱冲洗，以预防感染和换管困难。本研究存在局限性，其准确性及适用性尚需多中心、大样本的研究进一步证实。