V-Y推进皮瓣和甲床原位回植在修复指尖离断伤中的应用研究＊

陈军权 龚小华 翁志福

指端是指手指末节，手指的尖部（为指头最上部），由指甲覆盖，背侧靠近伸肌腱止点部位，掌侧靠近指深屈肌腱止点处为界，包括：指腹、指甲、骨指甲等[1]。既往研究表明：手指含有相对丰富的感觉神经末梢，能完成日常生活中的抓、捏、握等动作，而指端则为手指最珍贵的部分[2]。但是，该部分横行或斜形离断较为常见，且多数患者由于压砸伤引起，导致离断指体毛细血管破坏，指端血管纤维异常，难以试行移植[3]。同时，指尖离断多数伴有甲床不同平面缺损，处理不当将会影响指尖的外形与功能。常规方法修复是指尖离断伤修复患者中常用的干预方法，虽然能满足修复效果，但是修复创伤较大，术后并发症发生率较高，难以获得良好的效果[4]。研究表明：急诊采用V-Y推进皮瓣与甲床移植重建指尖长度与外形，能将离断指体的甲床回植于皮瓣背侧软组织，可获得良好的功能与外形效果，但是该方法在我国应用较少[5]。因此，本研究以指尖离断伤患者为对象，探讨V-Y推进皮瓣和甲床原位回植在修复指尖离断伤中的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年4月-2021年1月江门市五邑中医院指尖离断伤患者50例作为研究对象。纳入标准：（1）符合文献[6]《手外科》中指尖离断伤诊断标准，经临床检查确诊；（2）年龄＜65岁，且均为完全性指尖离断；（3）受伤到手术时间均在8 h内，Allen分型为Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型。排除标准：（1）精神异常、认知功能异常或伴有其他并发疾病；（2）合并严重肝肾功能异常、血栓性疾病或糖尿病；（3）伴有其他外伤，凝血功能异常或伴有自身免疫系统疾病。采用随机数字表法将患者分为两组。对照组25例，男13例，女12例；年龄24～62岁，平均（46.98±5.45）岁；致伤原因：重物压砸伤13例，切割伤10例，挤压伤2例；左侧8例，右侧17例；离断平面：甲根平面12例，甲中平面8例，甲床远1/3平面5例。观察组25例，男15例，女10例；年龄24～63岁，平均（47.11±5.51）岁；致伤原因：重物压砸伤11例，切割伤11例，挤压伤3例；左侧10例，右侧15例；离断平面：甲根平面10例，甲中平面9例，甲床远1/3平面6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，且患者自愿签订知情同意书。

1.2 方法

对照组：采用常规方法修复，均行吻合血管再植方法治疗，根据手术需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉，待麻醉生效后，常规消毒、铺巾。取仰卧位姿势，患肢外展。待上述操作完毕后，断指内带有一定大小的骨质时，可采用克氏针进行固定，找到可供吻合之血管，调整血管张力，断端血管进行适当的修剪后完成断端部位的冲洗；妥善吻合血管并通血，并采用7-0线缝合甲床与指甲。手术完毕后，常规给予抗炎、抗凝、抗痉挛治疗干预，指导患者适当的抬高患肢，换药时尽可能保持伤口部位干结，2周后拆线。

观察组：采用V-Y推进皮瓣和甲床原位回植修复。治疗前完善有关检查，评估患者身体状态，查看指尖离断部位并制定详细的修复方案。根据手术需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉，取仰卧位姿势，保持患肢外展，待麻醉生效后常规消毒铺巾。（1）V-Y推进皮瓣。对于断指内无骨质存留患者，在指端缺损掌侧创缘的两侧作两个斜切口，且两个斜切口相交于远指横纹，从而形成基底部在截指平面的三角形皮瓣；切开皮肤并到达真皮下层（避免深及皮下组织），保证手指两侧神经血管束损伤；借助组织剪在“V”形皮瓣的深面，分离指骨掌侧，并锐性切断皮肤与骨膜间的纤维隔；钩住“V”形皮瓣远侧缘，并缓慢地向远处牵拉，覆盖指端缺损区，常规完成皮瓣远侧缘并与甲床、指甲残端进行缝合。缝合皮肤后，切口由“V”形变为“Y”形，对于断指内存留骨质者，常规剔除断指指腹部位残留的皮肤，最大限度保留指骨、甲床或指甲；借助电钻纵行从指端完成骨折块固定。参考断指内无骨质存留方式，完成V-Y皮瓣推进修复。（2）甲床原位回植。上述操作完毕后，对甲床原位回植。甲床及周围结构广泛挫裂伤患者，应严格遵循无创操作原则，借助7-0无创缝线进行缝合，尽可能减少甲床瘢痕；甲床及甲周组织修复后，将备用的原指甲精确地对合在甲沟复于甲床上，并完成对甲体的钻孔、引流，常规采用5-0可吸收缝合线进行缝合，彼此相对结扎，采用固定敷料进行加压、包扎。手术完毕后，常规给予抗生素治疗，指导患者抬高患肢，2 d后更换敷料并加压包扎，保证甲下无积血，2周后拆除固定，于甲指端假体缝线上将新生指甲向前推出旧指甲，术后2周评价患者效果，并进行6个月随访（随访方式以电话随访、门诊随访或上门随访相结合方式进行）。

1.3 观察指标及评价标准

（1）指功能。两组治疗前、随访6个月后参考中华医学会手外科学会离断再植功能评定标准进行评估，包括：运动（20分）、日常生活活动（20分）、感觉恢复（20分）、外观（20分）、血液循环（10分）、工作能力（10分），总分100分，得分越高，手功能越佳[7]。（2）血管危象发生率、断指成活率。记录两组随访3、6个月血管危象的发生情况及断指成活情况。（3）并发症发生率。记录两组修复期间感染、水肿、感觉障碍、血管痉挛坏死、畸形愈合发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前及随访6个月后指功能比较

两组治疗前指功能评分比较，差异无统计意义（P＞0.05）；两组随访6个月后指功能得到明显改善，观察组随访6个月后指功能中运动、日常生活活动、感觉恢复、外观、血液循环、工作能力评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前及随访6个月后指功能比较[分，（±s）]

表1 两组治疗前及随访6个月后指功能比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 时间 运动 日常生活活动 感觉恢复 外观 血液循环 工作能力观察组（n=25） 治疗前 12.19±2.21 13.53±2.46 12.73±3.24 14.59±3.63 5.39±0.71 6.12±0.79随访6个月后 17.39±2.52* 17.43±2.17* 18.39±1.63* 17.84±2.16* 8.58±1.23* 8.69±1.31*对照组（n=25） 治疗前 12.17±2.18 13.50±2.44 12.70±3.21 14.56±3.62 5.36±0.68 6.09±0.75随访6个月后 14.69±2.26* 14.87±2.24* 15.39±2.59* 15.72±3.57* 6.74±0.94* 7.31±0.98*治疗前组间比较t值 1.415 0.896 1.121 0.793 0.426 0.812治疗前组间比较P值 0.537 0.712 0.663 0.512 0.681 0.932随访6个月后组间比较t值 12.185 9.681 10.535 7.551 11.217 13.491随访6个月后组间比较P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组随访3、6个月血管危象发生率、断指成活率比较

两组随访3个月血管危象发生率比较，差异无统计意义（P＞0.05）；观察组随访6个月血管危象发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组随访3、6个月断指成活率高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

两组修复期间感染、水肿、感觉障碍、血管痉挛坏死、畸形愈合并发症总发生率比较，差异无统计意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.4 典型病例

指尖离断伤患者治疗前后典型病例见图1。

图1 指尖离断伤患者治疗前后图片

3 讨论

调查报告显示，指尖离断患者对于重建手指长度与外形愿望较为强烈[8]。尽管指端复合组织离断损伤相对较小，但是以较小创伤获得满意的修复难度较大。指尖离断尤其是横形离断较为常见，传统修复方式以吻合血管再植手术为主，虽然能满足临床治疗需要，但是对于断指严重者，难以找到可供血供吻合的血管，导致离断失去的血供难以直接存活[9-10]。

近年来，V-Y推进皮瓣和甲床原位回植在指尖离断伤修复中得到应用，且效果理想[11-12]。本研究中，两组随访6个月后指功能得到明显改善，观察组随访6个月后指功能中运动、日常生活活动、感觉恢复、外观、血液循环、工作能力评分均高于对照组（P＜0.05）。从本研究结果看出，V-Y推进皮瓣和甲床原位回植能改善指尖离断伤修复患者指功能，利于患者恢复。V-Y推进皮瓣是在皮肤缺损的一侧或两侧形成三角形皮瓣，对皮瓣进行牵拉，并靠近创面一段，逐渐滑动并覆盖创面，在缝合后会形成Y形，避免骨外露，亦不会减少软组织[13-14]。同时，通过推进皮瓣手术操作简单、方便，能在基层医院推广应用，患者修复后能维持患者指端良好外观及感觉，可最大限度维持手外形和感觉功能，且术后不会影响患者伤指关节功能[15-16]。本研究中，观察组随访6个月血管危象发生率低于对照组（P＜0.05）；随访3、6个月成活率高于对照组（P＜0.05）。从本研究结果看出，V-Y推进皮瓣和甲床原位回植能提高指尖离断伤修复患者成活率，降低血管危象发生率。同时，患者治疗后甲床原位回植，皮瓣带有神经分支，术后指端感觉接近正常，甲床回植于血运丰富的软组织上具有较高的成活率[17-18]。本研究中，两组修复期间感染、水肿、感觉障碍、血管痉挛坏死、畸形愈合总发生率比较，差异无统计意义（P＞0.05）。从本研究结果看出，V-Y推进皮瓣和甲床原位回植用于指尖离断伤修复中安全性较高，能提高患者手术耐受性、依从性[19-20]。

综上所述，V-Y推进皮瓣和甲床原位回植用于指尖离断伤修复中效果良好，有助于提高患者指功能和成功率，能降低血管危象和并发症发生率，值得推广应用。