基于时机理论的出院过渡期护理在肠造口病人中的应用

卢 朋，李梦雪，曾玉慧，甄巧振

目前，我国肠造口病人高达百万例以上并呈逐年增长的趋势，平均每年以超过10万例的速度增长[1]。受医疗技术发展及医疗资源有限的影响，肠造口病人住院时间明显缩短，而出院时病人的造口护理技能尚未发展成熟，难以支撑后续的居家管理[2]。造口护理状况不佳易导致感染、营养不良等并发症的发生，严重影响病人的生活质量及社交活动[2]。医院-家庭间的过渡是过渡期护理的最常见内容，具有高质量、低成本等优势。在此期间病人的疾病治疗转入家庭及自我照护模式，是重塑自我、改变心理依赖及适应机体功能变化的重要时期，应采取相应的措施促进病人的生活适应[3]。目前，我国肠造口病人的过渡期管理仍处于探索阶段，专业性、个性化不足及较少关注心理状况等仍有待解决。时机理论是基于脑卒中照顾者的照顾需求提出的，强调根据疾病不同时期的特点动态满足照顾者的需求[4]。目前国内基于时机理论而开展的临床研究较少，文献报道了将其应用于急性心肌梗死、膝关节置换术病人和照顾者的延续性护理中，结果显示其在降低照顾者的照顾负担、改善病人和照顾者的生活质量方面发挥了重要作用[5-6]。本研究旨在基于时机理论的出院过渡期护理对肠造口病人自理能力、生活质量的影响，为我国慢病管理研究和延续性护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 一般资料 便利选取2018年1月—2019年9月入住我院肛肠外科的肠造口病人为研究对象。纳入标准：①符合肠造瘘手术指证；②年龄≥18岁；③意识清楚，具备正常的沟通能力；④无严重的精神疾病者；⑤知情同意。排除标准：合并其他严重器质性疾病病人。样本量计算：运用独立两样本设计均数比较的样本量估计公式计算样本量。以自我管理能力作为效果指标，根据俞雅芬等[7]的研究，干预组自我管理能力改变约25%，对照组自我管理能力改变约14%，假设α=0.05(双侧)，β=0.20(双侧)，则tα/2=1.96，tβ=1.282，经计算n=34，设失访率为 10%，则每组例数应为38例。本研究共纳入76例肠造口病人。将入选的病人根据随机数字表法分为对照组和干预组各38例。对照组病人年龄28～75(47.25±4.58)岁；干预组病人年龄32～69(46.53±5.25)岁。两组病人年龄、性别、受教育程度、家庭月均收入等一般资料及自我管理能力、生活质量及抑郁、焦虑等指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表 1。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

表1 两组病人一般情况以及自我管理能力、生活质量、抑郁及焦虑得分比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，于病人出院当天向病人讲解用药、饮食、造口袋更换及定期复查等注意事项。

1.2.2 干预组 应用基于时机理论的肠造口病人过渡期护理方案。

1.2.2.1 建立以病人为中心的过渡护理群 由1名管床医生、1名联络护士、1名营养科医生、1名心理科医生组建过渡期管理团队。联络护士要求具有5年以上造口专科工作经验，负责健康教育视频、公众号内容推送及病人需求的收集、跟踪及评价工作。管床医生负责病情变化的跟踪、答疑工作。心理科医生负责病人心理状态评估、咨询工作。营养科医生负责病人营养状态评估、方案的制订及答疑工作。

1.2.2.2 护理措施 以时机理论为基础，根据肠造口疾病康复特点，将过渡期护理分为3个时期，即出院准备期(即将结束治疗至出院)、调整期(出院至第3个月)、适应期(出院3～6个月)。①出院准备期：联络护士在微信群推送造口护理的基础知识及技能，如造口袋的种类、特性、造口粉、皮肤保护膜及更换造口袋的注意事项等。观看视频后护士采取开放性问答的方式向病人提问常见的疾病相关饮食、运动、用药及造口相关等问题，评估其对肠造口管理的认知、接受程度。床旁重复观看病人独立更换造口袋，根据病人的完成度、准确度及规范性提供针对性的指导意见，直至病人能熟练掌握。②调整期：联络护士根据病人造口时间、自护重点、疾病恢复状况及普遍发生的共性问题，推送疾病相关知识、护理技能视频。此外，病人可随时在微信群提出造口适应及自护过程中的问题，由管理团队的成员提供专业性的指导意见。鼓励病人上传日常居家管理视频，尤其是造口袋的更换及使用情况，适时点评及反馈，增强病人的自护效能感。每周1次专科化微信随访，评估病人肠造口功能及身体机能恢复情况，并总结出待解决的首要护理问题。由联络护士牵头，管理团队共同研制个性化的用药、心理、社交及运动方式指导方案。每月开展2次线上造口联谊会、健康大讲堂，邀请造口病人分享自我管理经验及心理路程，为病人提供可参照的范本。③适应期：联络护士重点推送造口并发症的预防、处理等疾病相关知识、技能及社会交往的注意事项等自媒体内容。并录制推送志愿病人日常带“袋”的正常生活、工作等影像内容，激发造口病人的日常生活信心。每月2次专科化微信随访，围绕造口并发症的预防和处理能力、造口适应水平、术后排便习惯的重建情况、目前的饮食状况等进行评估。耐心反馈待解决的护理问题。

1.3 观察指标 于病人出院后6个月回院复查之际，由门诊护士建立病人健康档案收集病人自我管理能力、生活质量、抑郁及焦虑状况等资料。由病人自行填写，对填写困难者由调查员不加任何暗示地解释或逐条询问并如实记录。所有调查问卷当场收回并检查、核对，若有遗漏请其当场补全。①自我管理能力：使用肠造口自我管理问卷[8]评价，包括造口管理、日常生活管理、症状管理、信息管理和心理管理5个维度，共计30个条目。各条目均采用Likert 5级(1～5分)正向评分，总分在30～150分。得分越高表明病人的自我管理能力越强。量表的Cronbach′s α系数为0.92，内容效度为0.90，表明量表具有良好的信效度。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.91。②生活质量：使用中文版造口病人生活质量量表[9]评价，包括生理、心理、社会、精神健康4个维度，共32个条目。各条目均采用Likert 11级(0～10分)正向评分。总分在0～320分。得分越高表示病人的生活质量水平越高。总量表及各因子Cronbach′s α系数在0.70～0.93，分半信度系数为0.85，表明量表具有良好的信效度。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.89。③抑郁、焦虑：使用综合医院焦虑抑郁量表[10]评价，包括焦虑和抑郁2个亚量表，分别针对焦虑和抑郁问题各7个条目组成，每个条目评分 0～3 分。两亚量表的分值区间为：0～7分为无症状；8～10分为可疑存在症状；11～21分为肯定存在症状。在评分时以≥8分为筛选的临界值，即包括可疑及有症状者均为阳性[9]。总量表及各因子Cronbach′s α系数在0.81～0.88，重测信度在0.92～0.95，表明量表具有良好的信效度。该量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.91。

2 结果

表2 两组病人自我管理能力得分比较 单位：分

表3 两组病人生活质量得分比较 单位：分

表4 两组肠造口病人焦虑、抑郁得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 基于时机理论的过渡期护理可有效提高肠造口病人的自我管理能力 本研究结果表明，干预6个月后干预组肠造口病人自我管理能力得分高于对照组。这与俞雅芬等[11]的研究结果一致。这表明时机理论强调根据病人不同时期的需求特点，对病人及照顾者提供具体的信息及教育支持，以提高病人的自护能力[6]。在一项质性研究中发现，从围术期至适应期，肠造口病人的心理体验呈现动态变化的过程，即诊断期表现为“求医心切”，稳定期呈现为“无奈手术及术后难以适从”，出院准备期表现为“多重顾虑并存”，调整期表现为“多种功能的改变”[12]。本研究以时机理论为指导，构建以病人为核心的微信群，囊括医疗、护理、心理及营养等多学科力量，根据疾病发展特点及影响造口护理的阶段性重点等，适时推送造口相关知识、技能、症状管理、社会交往及心理适应等自媒体内容，为病人发展照护能力奠定良好的基础。此外，病人可上传独立更换造口袋视频，并提出相关知识、技能、营养及心理调适上的疑问，过渡期管理团队成员及时给予专业上的评价、反馈及指导，从而减轻病人的疾病不确定感及自我怀疑性，有效发挥病人的主观能动性，促进带“袋”生存的适应性。

3.2 基于时机理论的过渡期护理可有效提高肠造口病人的生活质量 本研究结果表明，干预6个月后干预组肠造口病人生活质量得分高于对照组。这与Zhang等[13]的研究结果一致。有学者指出护理不当引发造口出血和造口脱垂等并发症，导致疼痛的发生及影响造口袋的正常使用，进而导致病人的适应水平降低。此外，身体功能的限制同样影响肠造口病人的生活质量[13-14]。以时机理论为基础的出院过渡期护理方案，根据不同时期自护能力发展的重点，全程为病人提供专业性的知识、技能及心理指导、正向反馈，提高病人的疾病心理控制感[4]。此外，知识、工具及情感支持能促进病人对疾病、造口护理的发生发展及结局的认知，对自护行为的形成产生积极的态度，从而对生活质量产生正向的作用[15]。具体为以微信平台为载体，长期追踪随访，根据出院准备期、调整期及适应期等不同时期的护理重点，定期向病人推送疾病、造口、并发症相关知识及社会交往的注意事项等。给予专业性的指导、反馈，有效提升病人的心理控制感、自护能力及社交效能感，促进生活质量的提高。

3.3 基于时机理论的过渡期护理可减轻肠造口病人焦虑、抑郁水平 本研究结果表明，干预6个月后干预组肠造口病人生活能力得分高于对照组。这与以往的研究结果一致[16-17]。有学者指出，肠造口病人承受疾病相关的躯体痛苦、精神压力及身体形态导致生活方式改变而产生的心理压力，自尊低下[16-17]。此外造口对自身事业、前途、家庭关系及社交活动均产生一定的负面影响，病人易产生无力感、情绪低落及绝望心境[18-20]。由于经济状况差，肠造口因照料负担、治疗康复、疾病预后及经济压力产生焦虑情绪[21]。而抑郁、焦虑等负面情绪不同程度地对病人的治疗依从性及自护信心产生负面的影响，从而影响病人的生活质量及生存年限。因此，心理照护在造口病人的疾病康复及生活恢复中至关重要。本研究构建以病人为核心的微信群，并基于时机理论，根据病人的心理共性特点及变化趋势，推送相关的自我调节知识、技能等学习资料。此外，利用微信平台，医护人员可及时识别病人的不良情绪，并提供个体化的心理咨询服务，进行鼓励、安慰和心理疏导，降低其对造口产生的耻辱感及排斥心理，建立积极的认知和态度。在出院准备期肠造口病人自护能力较差，尚不能独立处理造口，需要造口护理师或家属协同完成。而在调整期及适应期应鼓励病人逐渐接受造口事实，并视造口为身体的一部分,变被动护理为主动自我护理，自身价值感得到提升,从而缓冲抑郁、焦虑情绪的负面影响。此外，肠造口病人的线上交流会则为病人注入了同伴教育的强心剂，让病人在相同疾病经历及体验的共情中看到“带袋生存”的可能及为之付出的努力，在一定程度上增强了病人的疾病控制感。

4 结论

基于时机理论的肠造口病人过渡期管理方案可以有效提高病人自我管理能力及生活质量，减轻病人的焦虑、抑郁水平。但本研究仅纳入一家三级甲等医院作为研究场所，样本量有限，局限了结论的进一步推广，未来的研究可多点取样及扩大样本量，进一步推广结论。