多学科合作团队康复模式对急性缺血性脑卒中后抑郁病人的干预效果评价

赵 薇

脑卒中是全球第二大死亡原因，也是世界范围内致残的主要原因[1]，而急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是引起卒中的一种主要类型[2]。随着我国人口老龄化速度加快，脑卒中及其并发症给病人家庭及社会带来了沉重的经济和社会负担，而且负担还在不断加重[3]。因此，对脑卒中及其并发症进行有效防控临床意义重大。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)作为AIS病人的一个重要并发症，与较高的卒中发病、复发和死亡风险有关，影响约1/3的卒中病人[4]。一项Meta分析也显示PSD能显著增加卒中病人的死亡率[5]。因此，对AIS病人进行早期康复治疗和有效管理对缓解其抑郁情绪，降低发病和死亡风险至关重要。脑卒中的管理涉及一种多学科的方法，从入院开始并延伸到院外[6]，研究显示这种方法可改善脑卒中病人的不良情绪[7]。但基于多学科合作团队的康复模式对PSD病人的客观效果评价，目前尚未见报道。

β-内啡肽(β-endorphin,β-Ep)为内源性阿片肽三大家族成员之一，血中 β-内啡肽可能主要来源于垂体。有多项研究明确表明，β-内啡肽和焦虑[8]、抑郁[9]等相关，且抑郁评分高的病人有更高的内啡肽水平[10]，内啡肽的分泌也已被用于抑郁症的诊断[11]。因此，β-内啡肽被作为一种客观指标来协助判断病人的抑郁程度。本研究旨在通过比较两组病人干预前后的血浆β-内啡肽水平，结合抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、日常生活能力评估量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)和美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)，探讨多学科合作团队康复模式对PSD病人的干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年1月—2021年12月山西省心血管病医院确诊入院的急性缺血性脑卒中后抑郁病人40例为研究对象。纳入标准：符合临床上关于脑卒中后抑郁的诊断标准，依从性良好。排除标准：有精神病史者(卒中前已有抑郁症)；血管性痴呆病人；严重的心、肝、肾、呼吸系统疾病及慢性炎症、自身免疫性疾病和恶性肿瘤病人。将2020年1月—2020年12月收治的20例病人作为对照组，将2021年1月—2021年12月收治的20例病人作为试验组。本研究通过山西医科大学伦理委员会审查，研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法 对照组采用常规护理模式进行护理。试验组完成多学科会诊，进行相关的多学科合作团队康复模式照护治疗[12]。对两组研究对象持续干预1个月，分别对其进行为期60 d的随访，随访时点为第14天、第30天和第60天。对于出院者，由病人家属监督康复锻炼，借助电话随访对病人开展出院后的专业指导和教育。

在入组时和各个随访时点采用SDS量表评估两组病人干预前后的情绪状况，SDS使用方便，能直观地反映抑郁病人的主观感受；采用ADL量表和NIHSS量表对两组病人的预后进行评估，其中ADL反映病人在家庭(或医疗机构内)和社区中最基本的能力，是康复工作的重要领域，而NIHSS具有较高的效度和信度，已成为广泛应用于临床的神经功能缺损程度评价工具。在入组时和随访到第60天时采集病人血液进行血浆β-内啡肽浓度的检测，作为一种客观指标评价病人的抑郁程度。

1.3 资料收集 研究对象入组后，由经过严格培训的调查员采用统一的结构式问卷面对面收集研究对象的人口学特征、婚育史、家族史和肿瘤史等资料。在研究对象入组及入组后第14天、第30天和第60天时指定专门的调查员进行ADL量表和NIHSS量表评估，指导病人独立完成SDS量表评估，确保量表的完成质量。

1.4 样本采集以及β-内啡肽检测 所有研究对象于入组后24 h内采用抗凝管抽取清晨空腹静脉血5 mL，于2 h内离心，取上清液，置于-80 ℃冰箱保存待检。随访到第60天±2天，再次采用抗凝管抽取清晨空腹静脉血5 mL，保存方法同上。采用酶联免疫吸附法测定血浆β-内啡肽浓度，具体检测步骤严格按照试剂盒(北京中杉金桥生物有限公司)说明书进行操作。

2 结果

2.1 一般人口学特征 对照组男9例，女11例；年龄48～77(67.05±6.63)岁；文化程度：小学及以下7例，初中11例，高中及以上2例；婚姻状况：在婚(已婚18例，再婚0例)18例；职业：以农民工人为主，占85%(17/20)。试验组男12例，女8例；年龄45～82(68.15±9.05)岁；文化程度：小学及以下6例，初中12例，高中及以上2例；婚姻状况：在婚(已婚14例，再婚1例)15例；职业：以农民工人为主，占90%(17/20)。两组病人性别、年龄、文化程度、婚姻状况和职业等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组病人干预前后量表评分比较(见表1～表3)

表1 两组病人干预前后ADL评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后NIHSS评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后SDS评分比较 单位：分

2.3 两组病人干预前后β-内啡肽含量比较(见表4)

表4 两组病人干预前后β-内啡肽含量比较 单位：pg/mL

3 讨论

PSD发生于卒中后，表现为卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。作为常见的神经精神症状之一，PSD对脑卒中病人的功能预后和生活质量有负面影响[13]，可能增加认知功能障碍发生及卒中复发的风险[14-15]，还与睡眠障碍、康复效果差、残疾、社交退缩和死亡率增加等相关[16]。但其精神病理学机制尚不明确，可能与缺血性脑卒中引起的神经生物学的相关障碍有关，如缺血引起的神经炎症、炎症-肾上腺轴的激活和适应性反应的障碍等。此外，Lutz等[17]的研究表明，焦虑及抑郁症等情感障碍疾病与内源、外源性阿片肽及受体关系密切。

内源性阿片肽包括β-内啡肽、脑啡肽和强啡肽，主要通过中枢和外周两种激素系统来发挥作用。其中β-内啡肽主要在中枢神经系统中起作用[18]，像创伤、疼痛和抑郁等都会使β-内啡肽系统变得敏感[19]。有临床研究表明，抑郁症病人的血浆和大脑中内啡肽水平升高[20-21]，且内啡肽已被用于诊断抑郁症，并作为一种治疗策略[11]。因此，本研究将β-内啡肽作为一种生物学指标，客观地评价多学科合作团队康复模式干预对卒中后抑郁病人的效果。

多学科合作团队康复模式是指与康复有关的不同学科专业人员相互协作，发挥各自专业优势，以满足病人心理和社会需求的健康管理模式，团队成员包括医师、护士、康复治疗师、心理咨询师、病人及家属，由团队成员共同评估治疗效果并制订出院计划。越来越多的研究者开始探索这一模式的有效性。Momsen等[22]的综述显示多学科康复团队护理后可改善老年人、患有髋骨骨折的老年人、患有精神疾病的无家可归者、患有多发性硬化症的成年人、中风、获得性脑损伤及慢性关节病病人的症状，减轻病人慢性疼痛、下腰痛和纤维肌痛。国内一项研究表明多学科合作护理团队模式可明显降低2型糖尿病病人血糖，改善生活质量，减少并发症[23]。近些年来，多学科合作团队康复模式对脑卒中病人的作用研究受到国内外学者的广泛关注。2021年的一项研究表明脑卒中病人在生活自理能力、运动功能和智力方面都存在问题，亟须护理人员为病人提供专业支持，满足病人及家属对脑卒中的康复需求，促进病人康复，尽早回归社会和家庭[24]，且有文献显示对脑卒中病人加大康复治疗的投入具有较好的效果优势，能积极推动康复治疗带来的临床效益，提高医疗资源利用效率[25]。因此，建立多学科合作团队对最大限度地提高康复的有效性和效率至关重要。目前已有研究显示在平均12个月的卒中后，接受多学科团队治疗的病人存活的可能性更大，他们也更有可能在日常活动中独立[26]。国内一项研究也得出了相同的结论，认为脑卒中康复团队可提高病人生活质量[27]。多学科团队护理模式在脑卒中的早期识别、超急性期护理和脑卒中住院病房方面已经取得了持续的改善[28]，但多学科合作团队康复模式对PSD病人的作用研究尚未见报道。本研究结果显示，试验组病人干预后ADL评分高于对照组，NIHSS评分和SDS评分低于对照组，β-内啡肽水平低于对照组。提示多学科方法可降低脑卒中后抑郁病人的β-内啡肽水平，改善病人的情绪和预后。

综上所述，多学科合作团队康复模式干预可改善PSD病人的情绪，提高干预效果，临床意义显著，有望在提高脑卒中病人的生存质量、降低脑卒中复发率和死亡率方面发挥重要作用。本研究也存在一些不足之处，如干预时间有限、样本量较小等，关于多学科合作团队康复模式的效果评价有待完善和深入。

(利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。)