手指康复操应用于经桡动脉行冠状动脉造影患者的效果

巫依屏 张金旋 陈丛明

冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）是将造影剂经股动脉或桡动脉处穿刺注入冠状动脉（CA），左、右CA逐渐显影，用以判断CA有无明显病变的过程。相对于经股动脉穿刺，经桡动脉穿刺行CAG（TRCAG）具有创伤小、恢复迅速、无须长期卧床休息及并发症相对较少等优点，已经逐步成为首选方式[1]。患者术后24 h内需使用加压器压迫桡动脉穿刺点进行加压止血，使患者局部肢体末端血液、淋巴液回流明显受阻，易引起手掌肿胀、麻木、疼痛等不适，影响患者身心健康。故术后的护理干预措施很重要。而常规护理模式主要监测生命体征，观察穿刺处是否出血等，未采取相关干预措施改善局部循环受阻的情况，导致患者术后术侧肢体肿胀、疼痛改善效果不佳。手指康复操可通过锻炼掌指肌肉反复收缩，改善血液循环。因此，本研究尝试对TRCAG患者围手术期在常规护理基础上进行手指康复操锻炼，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月-2021年3月普宁市中医医院心内科、介入科收治的109例择期行TRCAG的住院患者。纳入标准：（1）Allen试验结果为阳性；（2）有不明原因的胸痛、左心功能不全、心律失常，但无创性检查不能确诊[2]；（3）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复发心绞痛；（4）未使用强效抗凝药物。排除标准：（1）术后出现心肌梗死、迷走神经反射等严重并发症；（2）造影剂过敏；（3）严重肝、肾功能不全；（4）合并出血性疾病。采用奇偶数字法分为奇数组（n=55）与偶数组（n=54）。奇数组，男29例，女26例；年龄56～75岁，平均（65.06±4.16）岁；PCI手术史24例。偶数组，男28例，女26例；年龄58～76岁，平均（66.75±3.88）岁；PCI手术史23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经过医学伦理委员会审核，患者及其家属签署本研究的知情同意书。

1.2 方法

两组均予以术前健康教育，介绍TRCAG的手术目的、方法及术前术后注意事项，完善相关术前准备并给予心理疏导。两组均按常规TRCAG术后护理模式进行护理[3]。主要内容为给予24 h心电监护，监测血压、心率、心律等变化，动态观察穿刺部位有无皮下血肿、渗血，末梢循环状况及肢体有无肿胀疼痛等；每2小时减压一次，减少压力的标准应以前臂无血肿、穿刺点无活动性渗血为原则，术后24 h及时摘除止血器；嘱多次少量饮水，促进造影剂在体内的排泄进程。

偶数组在术前1～2 d内，另行说明手指康复操的目的及具体步骤，指导患者术后遵从医嘱，积极锻炼。患者术后回到病房30 min后，积极做手指操进行康复锻炼，术后5 h首次减压，首次减压前每20分钟做1次，减压后每40分钟做1次，每次5 min，直至术后24 h压迫止血器压力完全解除。患者进行手指康复操锻炼时，动作应匀速轻柔，避免止血器松动脱落。同时，医护人员需密切关注患者病情及局部皮肤的变化情况，若患者出现生命体征不稳、肢体疼痛或麻木则暂时停止锻炼，若出现伤口出血、桡动脉痉挛则立即停止锻炼[4]。手指康复操具体步骤如下，（1）握：五指伸展，掌心向上，然后握拳，如此交替10～15次；（2）按：用健侧拇指、食指和中指揉按术侧手指及手掌，从远端到近端，循环10～15次；（3）抓：双手五指并拢，健侧手指及手掌从远端向近端抓握术侧手指及手掌，循环10～15次；（4）搓：健侧手四指并拢，拇指从远端向近端搓擦术侧手指及手掌；（5）弹：用拇指指腹依次按压其余四指指背，四指依次弹出伸直；（6）按摩穴位：点按合谷、外关、后溪等穴位，每个穴位按摩10次。

术后24 h去除止血器后随访观察1周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手掌周径：使用同规格软尺测量患者术后手掌周径，以各手指中节周径之和为标准，分别于术前、术后 2 h、术后 6 h、术后 12 h 测量，观察变化情况。（2）疼痛程度：术后12 h进行疼痛程度评定，选取最高分纳入统计。根据McGill疼痛评分法评价患者疼痛程度，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛，可忍受；4～6分：中度疼痛，疼痛较剧烈，尚能入睡；7～10分：重度疼痛，剧烈疼痛，无法睡眠[5]。（3）出血程度：术后6 h监测患者桡动脉出血情况，以最大出血面积直径作为测量值，判断出血程度。根据Christenson标准改良法评价TRCAG患者术后出血程度，无出血：穿刺点无渗血；无明显出血：穿刺点渗血直径＜2 cm，前臂未触及血肿或血肿直径≤2 cm；明显出血：穿刺点渗血直径＞2 cm，前臂血肿直径＞2 cm或需再次加压止血[6]。以上所有资料由3名护士经统一培训后收集。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后手掌周径比较

术前，两组手掌周径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后 2、6、12 h，两组手掌周径均长于同组术前，但偶数组手掌周径均短于奇数组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后手掌周径比较[cm，（±s）]

表1 两组手术前后手掌周径比较[cm，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05；#与本组术后2 h比较，P＜0.05；△与本组术后6 h比较，P＜0.05。

组别 术前 术后2 h 术后6 h 术后12 h奇数组（n=55） 23.71±1.56 25.03±0.82* 25.34±0.81*# 24.59±1.13*#△偶数组（n=54） 23.98±1.36 24.11±1.56* 25.03±0.82*# 24.14±1.06*#△t值 -0.969 3.851 1.994 2.155 P值 0.335 0.000 0.049 0.033

2.2 两组术后12 h疼痛程度比较

偶数组术后12 h疼痛程度轻于奇数组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后12 h疼痛程度比较（例）

2.3 两组术后6 h出血程度比较

两组术后6 h均无明显出血，出血程度对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后6 h出血程度比较（例）

3 讨论

TRCAG主要应用于诊断冠心病，评价CA功能性改变及病变程度、范围，并与顽固的室性心律失常、扩张型心肌病、缺血性心肌病等疾病相鉴别，术后并发症包括术侧肢体肿胀、疼痛、渗血等[7]。TRCAG后最常见止血方式是使用止血器加压止血。止血器压迫手腕，影响指端静脉、淋巴回流，导致局部肢体水肿加重，压迫神经末梢组织导致穿刺处四周疼痛，长期伴随患者，会严重影响其身心健康。目前的常规护理方式忽略了止血器引起的血液、淋巴回流受阻的问题，导致患者术后并发症肢体肿胀、麻木、疼痛治疗效果不佳[8]。因此，寻求重要方法来改善术侧手部水肿及疼痛尤为重要。手指操采取了“握、按、抓、搓、弹、穴位按摩”六步，包括术侧手指各关节的运动，通过关节活动促进肌肉规律收缩，改善局部血液循环及代谢状态，减轻了对血管及周围神经的压迫，能改善术后患者水肿、疼痛程度。

本研究中，术后2、6、12 h，偶数组手掌周径短于奇数组（P＜0.05），说明经手指康复操锻炼后，患者术侧手掌水肿程度降低。手指位于肢体末端，微循环丰富，血液循环较慢，易导致血液淤滞不流畅。TRCAG术后使用止血阀加压止血，导致术侧手指部位供血不足且静脉回流受阻，肢端循环静脉压升高，滤过压升高，毛细血管内水分进入组织间隙。术后反复锻炼，肌肉规律收缩减小实际滤过压，抑制水分在筋膜间隙聚集，促进血液回流，改善肢体水肿[9]。

偶数组术后疼痛程度轻于奇数组（P＜0.05），说明手指操康复锻炼能降低TRCAG患者术后疼痛程度。TRCAG术后常规使用止血器在桡动脉穿刺处加压止血，压迫该处皮肤、血管及神经等组织，通过外周伤害感受器传递到大脑皮层，产生痛觉。随着腕部受到机械压迫时间延长，患侧肢体水肿程度加重，对于桡神经、正中神经压力增加。水肿程度加重会导致局部组织缺血缺氧严重，而神经感觉纤维对缺血缺氧敏感性强，患处及掌指关节疼痛、麻木感增加。偶数组通过手指操对掌指肌肉进行锻炼，产生肌肉泵的作用，促进淋巴、血液循环，局部代谢速度加快，减轻水肿缺氧，可缓解生理性疼痛[10]。疼痛与患者情绪、认知及注意力等心理因素及主观感觉有相关性[11-12]。在手指康复操锻炼过程中，患者与医护人员共同参与、积极学习、有效沟通，提升了患者对自身疾病的认知，舒缓焦虑紧张情绪，转移对疼痛的注意力，可缓解心理性疼痛。

本研究结果显示，两组术后出血程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明偶数组通过手指康复操的锻炼未增加患者穿刺处出血风险。同时表明患者在术后练习手指操时，避免大幅度动作，匀速缓和即可，既达到了锻炼效果，也避免了止血器松动脱落发生意外。同时医护人员注意患者病情变化及穿刺部位情况，患者出现不适症状后需要及时停止锻炼。

综上所述，TRCAG患者术后进行手指康复操锻炼，可有效减轻术后术侧手部肿胀、降低患者术侧肢体疼痛，且不会增加穿刺处出血风险。