逆行双叶前臂桡侧皮瓣修复口腔癌术后贯通性薄型组织缺损的效果

王 磊， 冼 淡， 陈巨峰， 杜永军

（佛山市第一人民医院（中山大学附属佛山医院）口腔医学中心，广东 佛山 528000）

口腔癌术后缺损对于颌面部外形美观、 发音、进食等功能均影响较大， 一般需要同期行皮瓣修复。 口腔科医生往往会选取皮瓣组织量较大的胸大肌皮瓣、股前外侧瓣、斜方肌皮瓣等，将皮瓣折叠后修复口腔内外贯通型组织缺损。 但涉及唇、颊、口底等区域组织的缺损厚度较薄，胸大肌皮瓣等组织瓣太肥厚，修复后局部较臃肿，影响功能。 顺行前臂桡侧皮瓣较薄，但可用瓣面积不够大[1-4]。 我科近年来采用组织大而薄的逆行双叶前臂桡侧皮瓣修复口腔癌术后内外贯通性的薄型组织缺损，收到较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析2016 年1 月—2020 年12 月在我科应用逆行双叶前臂桡侧皮瓣修复口腔癌术后贯通性薄型组织缺损的病例8 例。 其中，下颌前牙区牙龈癌术后颏部皮肤及牙龈软组织黏膜穿通缺损2 例，颊癌术后颊部穿通型皮肤黏膜缺损3 例，下颌后牙区牙龈癌伴颌下区转移瘤、颌下区肿瘤外院切除后二次手术导致下颌牙龈及颌下皮肤贯通缺损1 例， 舌下腺腺样囊性癌术后口底黏膜及颏下皮肤缺损2 例。

1.2 手术过程

所有病例均行颈淋巴清扫同时预留受区动静脉备用，颌面缺损均为同期修复。

1.2.1 皮瓣设计及切取 参考桡动脉体表标记肘正中静脉走行，在前臂近、中段设计整个皮瓣，尽量包容深浅2 套静脉回流，并尽量保护前臂外侧皮神经。皮瓣宽度约为8~13 cm，长度为13~17 cm[5-7]。皮瓣远心端切口采用S 形切口以减少瘢痕挛缩及缝合张力。尽量不暴露肌腱部位。沿皮瓣设计线切开，并在皮下向桡、尺侧扩展至暴露肱桡肌大部和桡侧腕屈肌外侧，以拓展蒂部组织厚度，并将浅静脉带入皮瓣。 在上述两肌肉间向深部分离至桡动静脉系统附近，沿途分离结扎进入肌肉的穿支，保留进入皮瓣及其蒂部的穿支。 向远心端继续解剖至腕部，注意保护肌腱及正中神经。 将浅静脉近心端分离结扎，远心端分离至同蒂部同长。 夹闭近心端动静脉，观察5 min，确认逆行血供，回流良好后去除血管夹滋养备用。

1.2.2 皮瓣移位修复及受区血管选择 颌面颈部受区处理完毕后，根据缺损区形状、皮瓣穿支分布情况、皮瓣尖端及蒂部摆放位置等，修整供区皮瓣，可在穿支体区之间断开形成双叶皮瓣，也可只是去除部分皮肤形成折叠皮瓣，这样更利于血运保存。 在供区原位设计、修整好后再将皮瓣断蒂，并将其移入受区，用缝线固定皮瓣位置。 然后用8-0 至10-0的缝线吻合血管，根据皮瓣条件先行吻合动脉或静脉。 甲状腺上动脉离原发灶远，利于操作，是最常用的受区动脉。 颌外动脉因下颌骨阻挡，不利于操作且经常与伴行静脉纠缠不清而较少被选择。 颈内静脉在甲状腺上动脉附近的Y 形分支，舌下神经伴行静脉等与桡动脉伴行静脉管径较为匹配，是常用的受区静脉。 皮瓣浅静脉较为粗大，可与颈内静脉一级分支或颈外静脉吻合。

1.2.3 术后处理 逆行双叶前臂桡侧皮瓣供区缺损较大，需利用S 形切口减张缝合，剩余皮肤缺损采用腹部取皮后修复，反包扎固定皮片，或可加用前臂石膏。 留置负压引流管3~5 d， 头颈部适当制动，留置胃管，可预防气管切开。 术后每8 h 皮下注射罂粟碱30 mg，连用7 d 预防微血管痉挛，每日2 次静脉应用万汶500 mL, 扩容并维持收缩压在110 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以上，保证末端灌注，术后不使用止血药物。严密观察皮瓣3~5 d。1 周后拔除胃管经口进食流质。

1.3 评估方法

术后定期随访，随访时间最短为6 个月。 收集患者的基本信息、肿瘤部位、临床分期、缺损厚度、皮瓣大小、皮瓣并发症、皮片成活情况、前臂肌力恢复情况等，并进行比较。 按Lovett 肌力分级对上肢前臂术后肌力进行评分，将肌力分为0~5 级。 0 级：无可测知的肌肉收缩；1 级：肌肉微缩，即有轻微收缩，但不能引起关节运动；2 级：肌力差，即在减重状态下能做关节全范围运动；3 级：肌力可，即能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力；4 级：肌力良好，即能抗重力、抗一定阻力；5 级：肌力正常，即能抗重力、抗充分阻力。

2 结果

8 例患者中，男性5 例，女性3 例，年龄43~70 岁，平均年龄58.8 岁。 随访6~24 个月，平均11.7 个月。其中2 例为复发病例，其余均为初诊病例。 临床分期：Ⅰ期1 例、Ⅱ期4 例、Ⅲ期1 例、Ⅳ期2 例。 所有病例缺损区域厚度均不超过4 cm。 8 例皮瓣均成活，其中6 例皮瓣伤口为Ⅰ期愈合；1 例下颌前牙区牙龈癌术后颏部皮肤及牙龈黏膜软组织穿通缺损，修复后皮瓣成活，但因颏部去骨后，组织缺损较大，封闭缺损后局部张力较大，导致术后口底前份（皮瓣尖端）形成小瘘孔，经过碘仿纱条换药后逐步愈合， 另1 例下颌后牙区牙龈癌伴颌下区转移患者，修复后因皮瓣从口内转向口外时局部受到压迫，皮瓣尖端小部分坏死，在皮肤剪除部分组织后，局部麻醉下缝合，封闭伤口。 术后1 个月复诊，所有患者局部缺损均得到有效修复，患者对外形满意。术后6 个月复诊，供区瘢痕隐蔽，移植皮片成活良好，前臂术后肌力评分均为5 级。 详见表1。

3 典型病例

典型病例为表1 中的病例4，患者女性，48 岁，下前牙龈复发性鳞状细胞癌，侵犯牙龈、口外皮下组织。 给予扩大切除术并去除原有钛板，新钛板支撑下颌骨位置，并采用逆行双叶前臂桡侧皮瓣修复口内外贯通性的软组织缺损。 修复后皮瓣成活，术后6 个月复查，患者对皮瓣外形满意（图1）。

表1 患者信息Table 1 Information of patients

4 讨论

本文中所涉及的病例均为口内外贯穿型薄型组织缺损。 口内外贯穿型缺损范围大，需要进行皮瓣修复。 涉及唇、颊、口底等的贯穿性缺损虽然面积较大，但缺损的厚度不大。 目前临床上较多采用的是较大型的组织皮瓣，带蒂皮瓣如胸大肌、斜方肌，游离皮瓣如股前外侧瓣、背阔肌皮瓣等。 这些皮瓣均能修复缺损，但其组织较厚，尤其当修复唇、颊、口底等结构时，往往显得非常臃肿，外形不佳。 目前常用的前臂顺行桡侧皮瓣组织较薄，但因为腕部和前臂远段面积的限制，无法获取较大面积的皮瓣[8]。

逆行双叶前臂桡侧皮瓣面积大， 组织厚薄适中，用其修复唇、颊、口底等的贯穿性缺损后，外形佳，利于早期恢复口腔功能（图1I）。 逆行双叶前臂桡侧皮瓣相较顺行皮瓣，可取皮瓣的面积大。 逆行双叶前臂皮瓣所需要的穿支主要在上臂中段，该区域桡动脉及伴行静脉穿支多， 各穿支可独立供血（图1 F、G），每个穿支可供血范围较大，甚至可以跨穿支体区供血， 根据穿支分布可以做成双叶或者折叠，甚至可双叶加折叠[7]，应用较为灵活。 逆行双叶前臂桡侧皮瓣的主要供皮区位于上臂近段，该区域皮下组织疏松，深部肌肉组织弹性好，取皮瓣后遗留的缺损区域可分离周围皮下组织后将创面初步拉拢缩小，从而减少腹部取皮面积，甚至在取皮瓣后遗留创面不大的情况下， 可直接行拉拢缝合。 且因腕部肌腱可尽量不暴露，对腕部活动影响小（图1K）；顺行前臂皮瓣因植皮区在腕部，且植皮往往有色素沉着，美观影响较为明显（图2A、B）。 逆行双叶前臂桡侧皮瓣的皮肤缺损较大，须行移植修复，瘢痕较大。 但植皮区靠近肘窝，可用衣物遮盖，靠近腕部外露部分为线型瘢痕，较为美观（图1L）。前臂靠近腕部的浅静脉，静脉管径和分布位置均有较大变化。 顺行皮瓣可能因邻近浅静脉，距离皮瓣远，不一定能够带入皮瓣。 而在肘部，静脉位置、管径逐渐趋于稳定，更利于将深浅静脉带入皮瓣，便于制作成双静脉系统或三静脉系统， 提高皮瓣成活率[1-3,8]。

图1 逆行双叶前臂桡侧皮瓣修复复发性牙龈癌术后贯通性薄型软组织缺损的典型病例Figure 1 A typical case of reconstruction of penetrating thin defects after recurrent gingival carcinoma surgery with reverse bilobed radial forearm flap

图2 顺行前臂皮瓣供区并发症Figure 2 Donor site complications of anterograde forearm flaps

逆行双叶前臂桡侧皮瓣也有一些缺点。 因逆行双叶前臂桡侧皮瓣需要较大的取皮量，皮瓣范围涉及部分桡侧皮神经， 可能影响术后腕部及手掌感觉[9-11]；因前臂皮肤和皮下组织较薄，不适用于组织缺损较厚、需要修复硬组织缺损的情况。 前臂浅静脉系统有时有静脉瓣，可能影响成活率[12-13]，但也有报道前臂浅静脉的静脉瓣发育较好，而深静脉的静脉瓣较为薄弱[14]，我们在临床实际操作中发现，动脉吻合后，主要回流静脉是深静脉，因此浅静脉瓣对此类皮瓣的静脉回流影响不大。 为稳妥起见，制作皮瓣时，可先做较小切口，暴露近远心端静脉，分别应用静脉夹夹闭，并行逆行通畅试验，与顺行通畅试验对比， 确认可逆行回流且流量较为充足之后，再继续取皮瓣，并根据血管走行和血供需要，适当多吻合深浅静脉。 若确实逆行回流不通畅，应放弃此皮瓣。 当需要比较长的血管蒂时，可能需要暴露腕部肌腱，应在术前评估血管蒂长度，预判切口位置。 我们目前应用的病例较少，需要扩大应用，进一步探索逆行双叶前臂桡侧皮瓣修复口腔贯通性薄型组织缺损的优缺点。