类风湿关节炎患者自我调节疲劳现状及其影响因素

周蕾,史娜，姚辉,张明珠，刘娟霞,刘淑敏

(1.宁夏医科大学 护理学院，宁夏 银川 750001； 2.宁夏回族自治区人民医院 风湿免疫科，宁夏 银川 750002)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是关节滑膜炎所造成的关节肿胀、僵硬、疼痛及进行性破坏，发作与缓解相交替。RA治疗效果的好坏，自我管理是关键[1]。但RA患者自我管理水平常较低[2]，需进行自我控制。自我控制是个体为达到预期目标所改变自身行为的能力[3]。Baumeister等[3]提出自我控制能量模型，根据该模型自我调节疲劳(self-regulation fatigue,SRF)是指个体在执行自我控制时需要消耗自身有限的能量资源，其能量耗损后产生的执行功能受损，也称“自我损耗”[4]。而有研究[5]显示，SRF程度越严重，自我管理行为越差。为更好地促进RA患者的自我管理行为，本研究调查其SRF现状并分析影响因素，以期为制定降低RA患者SRF的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年9月至2021年1月，采用便利抽样法抽取宁夏银川市某三级甲等医院风湿免疫科住院的RA患者为研究对象。纳入标准：(1)符合2010年美国风湿病学会发布的RA诊断标准[1]；(2)确诊时间≥6个月；(3)年龄≥18岁；(4)意识清楚，能独立或在调查员帮助下完成问卷调查；(5)自愿参加本研究。排除标准：(1)合并其他自身免疫性疾病；(2)合并其他危重疾病无法配合完成调查者。本研究获得医院伦理委员会批准(伦理号：[2021]-PYZX-006)。采用简单随机抽样样本量计算公式[6]，并考虑15%的无效应答率，最终确定样本量至少为251例。本次调查期间共有符合标准的患者277例，2例拒绝参加，275例完成调查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计。社会人口学资料包括性别、年龄、文化程度等；疾病相关资料包括病程、晨僵时间、关节功能分级、关节有无畸形、病情分期、合并症、手术史、疼痛(采用长10 cm视觉模拟评分标尺评估)。

1.2.1.2 Morisky用药依从性量表-8(Morisky medication adherence scale- 8,MMAS-8) 采用吴凡等[7]汉化的MMAS-8，其Cronbach’s α系数为0.657。条目1～7(条目5反向计分)，均设“是”(0分)、“否”(1分)两项，条目8设“总是”(0分)、“经常”(0.25分)、“偶尔”(0.50分)、“几乎不”(0.75分)、“从不”(1分)等项。总分<6分为依从性低，6～7分为依从性中等， 8分为依从性高。

1.2.1.3 自我调节疲劳量表(self-regulatory fatigue scale,SRF-S) 采用王利刚等[8]汉化的SRF-S，包括认知(6个条目，反映个体对知识的专注度)、行为(5个条目，反映个体对生活习惯改变的应对能力)及情绪(5个条目，反映个体对自身情绪的掌控能力)3个维度，采用Likter 5级评分，总分16～80分，得分越高代表SRF越严重。该量表的Cronbach’s α系数为0.84，各维度Cronbach’s α系数为0.64～0.69。

1.2.1.4 正性负性情绪量表(positive and negative affect scales,PANAS) 采用黄丽等[9]汉化的PANAS，包括正性情绪(10个条目)与负性情绪(10个条目)2个维度，采用Likter 5级评分，2个维度得分均为10～50分，得分越高表示该维度情绪越高。该量表Cronbach’s α系数为0.727，各维度Cronbach’s α系数为0.887、0.773。

1.2.1.5 医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ) 采用沈晓红等[10]汉化的MCMQ,包括面对(8个条目)、回避(7个条目)与屈服(5个条目)3个维度，采用Likter 4级评分，3个维度的得分分别为8～32、7～28、5～20分，得分越高说明个体越倾向于采用该种应对。该量表各维度Cronbach’s α系数分别为0.69、0.60、0.76。

1.2.1.6 类风湿关节炎自我效能感量表(rheumatoid arthritis self-efficacy scale,RASE) 采用孙垚等[11]汉化的RASE，为单维度量表，共计28个条目，采用Likert 5级评分，总分28～140分，得分越高自我效能感越高。该量表Cronbach’s α系数为0.901。

1.2.2 资料收集方法 调查前对3名调查员统一培训。调查严格遵循保密原则。调查员向患者介绍调查目的、内容、问卷填写方法等，征得同意后以一对一的形式现场调查，无法自行填写者，由调查员代填。共发放问卷275份，回收有效问卷275份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 RA患者各量表的评分情况 本组患者SRF总分为(43.64±9.55)分，疼痛评分为7.00(4.50,8.00)分，RASE总分为(89.85±9.70)分，用药依从性评分为4.00(1.50,6.58)分，各量表维度评分情况见表1。

表1 RA患者的各量表维度评分情况(N=275)

2.2 RA患者SRF水平的单因素分析结果 不同性别、年龄、BMI、居住地、工作状况、文化程度、医疗保险、病程、晨僵时间、关节功能、病情分期、用药依从性以及有无合并症、有无手术史、是否规律锻炼的RA患者，其SRF水平差异均有统计学意义(均P<0.05)，本研究仅列出差异有统计学意义的因素，详细情况见表2。

表2 RA患者SRF水平的单因素分析结果(N=275，分)

续表2

2.3 RA患者SRF水平与疼痛、正性负性情绪、医学应对方式及自我效能的相关性 SRF总分及各维度得分与疼痛、负性情绪及屈服应对方式得分均呈正相关(均P<0.05)，与正性情绪、回避应对方式及自我效能感得分均呈负相关(均P<0.05)，见表3。

表3 RA患者SRF与疼痛、正负性情绪、医学应对方式及自我效能的相关性(N=275,r)

2.4 RA患者SRF水平的多因素分析 以SRF-S总分为因变量，以单因素分析及相关分析中有统计学意义的变量为自变量，采用逐步回归法(α入=0.05，α出=0.10)进行多重线性回归分析。性别、年龄、工作状况、BMI、医疗保险、关节功能、病情分期、是否规律锻炼、用药依从性、疼痛、负性情绪、回避应对方式、屈服应对方式及自我效能感得分是SRF-S评分的主要影响因素，能解释SRF-S总分总变异的81.00%(F=69.516，P<0.001)，见表4。

表4 RA患者SRF水平的多重线性回归分析结果(N=275)

3 讨论

3.1 RA患者的SRF现状 本研究显示，RA患者SRF处于中等水平。分析其原因，可能是RA病情反复，患者面对疼痛及关节功能丧失，加之经济负担高，会消耗自身能量资源。认知维度得分最高，提示RA患者在疾病知识专注度方面能量损耗最严重，可能与疾病知识普及不够和我国部分医院未建立风湿病专科[12]，从而到导致RA患者专科就诊率低、存在不良就医行为、易受虚假广告误导有关[13]。

3.2 RA患者SRF水平影响因素分析

3.2.1 社会人口学因素对RA患者SRF的影响 本研究显示，<60岁、男性、在职的RA患者SRF水平较高。分析其原因可能是RA严重影响患者工作能力，73%的患者因疾病活动被迫停止工作[14]，而大多数家庭的经济来源依靠于中青年的男性。非城镇职工医疗保险的RA患者的SRF水平较高，分析其原因可能是RA患者大多需生物制剂，费用较大，且城乡居民医疗保险报销相对较低[15]，就诊时自付比例高，造成家庭经济负担大。因此，护理工作中应该更加关注男性、在职工作、非城镇职工医疗保险的RA患者。

3.2.2 疾病相关因素与个人因素对RA患者SRF的影响 本研究显示，病情活动、关节活动受限、严重疼痛、消瘦、超重、肥胖、用药依从性低、不进行规律锻炼者SRF水平较高。处于活动期，RA患者关节疼痛肿胀加重，关节活动受限，其SRF水平越高。原因大多与疼痛造成患者痛苦体验有关[16]。现阶段我国指南建议临床医护人员在使用药物控制RA患者疾病活动与缓解症状的同时，并促进其进行规律的运动锻炼[1]。然而超重肥胖会影响抗风湿药物的疗效，过多的脂肪组织会促进瘦素的分泌，从而增加RA的炎性反应；而消瘦则会增加抗风湿药物的不良反应，导致血清药物浓度过高引起肝脏毒性[17]。因此，提示医护人员要重视RA患者的BMI，进行营养干预，帮助患者形成规律服药与锻炼的习惯，同时还要重视疼痛管理，除使用医嘱药物控制缓解病情外，还可应用RA患者疼痛评估量表评估，并制订个性化疼痛管理方案。

3.2.3 负性情绪对RA患者SRF水平的影响 本研究显示，负性情绪越高，RA患者SRF水平越高，且负性情绪对RA患者SRF的影响最大。可能原因是负性情绪下的个体反应延迟，个体行为控制能力减弱[18]。提示医护人员要关注RA患者的情绪变化，可根据需要组织病友会，提供合理疏导消极情绪的机会。

3.2.4 医学应对方式对RA患者SRF水平的影响 本研究显示，回避应对是RA患者SRF的保护因素，而屈服应对是其危险因素。应对是患者调节自身心理应激的反应过程，但本研究显示RA患者更倾向于采用回避与屈服应对方式。因此医护人员应联络家属进行共同教育，帮助患者与家属树立正确的疾病认知[19]，也可采用焦点解决取向团体辅导或认知行为干预，改善RA患者的消极应对。

3.2.5 自我效能对RA患者SRF水平的影响 本研究显示，RA患者自我效能越高，其SRF水平越低。分析其原因可能是自我效能越高的患者对RA自我管理的信心更强，拥有更积极的态度和行动。提示医护人员要积极引导帮助患者肯定自身能力。

4 小结

RA患者存在中等水平的SRF，性别、年龄、工作状况、BMI、医疗保险类型、关节功能、锻炼情况、疼痛、病情分期、用药依从性、负性情绪、回避与屈服应对方式及自我效能是主要影响因素。医护人员应定期评估RA患者的SRF水平，并提供针对性干预措施。本研究仅对本地区一所三级甲等医院进行横断面调查，样本具有局限性。此外，本研究纳入的影响因素有限。今后还需开展多中心调查、纵向研究，增加可能影响SRF的研究变量，为制定降低RA患者的SRF干预方案提供更加全面的理论依据。