癌症病人健康心理控制源的研究进展

癌症是威胁人类生命安全的主要原因之一,全球肿瘤统计结果显示,2020年中国癌症新发和死亡人数位居全球第一

。近年来,随着新的诊疗技术的进一步发展,癌症的5年生存率也得到明显的提升。癌症的诊断和治疗是病人及其家人承受压力的重要来源,癌症病人的身心健康问题日益受到广泛关注。美国综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指出,癌症相关的身心问题严重影响着病人的健康行为、治疗效果及生活质量等

。健康心理控制源(health locus of control,HLC)作为一种心理因素是个人性格及行动与事情结局间的广泛化预期,是影响个体心理与行为的重要变量。对个体心理控制源的管理有助于开发个体潜能,以达到改善及维持个体积极心理状态及健康行为的目的,与癌症病人健康管理紧密相关

。国内目前较少研究健康心理控制源对癌症病人的影响,尚处于起步阶段,本研究旨在对国内外癌症病人健康心理控制源研究现状、评价工具、影响因素及干预方法进行综述,并针对如何深入开展癌症病人健康心理控制源相关研究进行展望,以期为相关干预管理研究及临床心理护理提供参考。

1 健康心理控制源的概述

健康心理控制源是影响心理健康的一个非常重要的评价工具,指面对不良情景时所持有的信念、态度及所采取的回应方式。个体相信自己的行为多大程度上由自我控制、权威人士控制或机遇、命运控制的结果

。心理控制源的概念来自Rotter

的社会学习理论,被认为是个体促使事件结果朝预期方向发展的能力,通常被视为一种人格特质变量而被加以测量

。根据个体相信其行为结果可否受自己掌控,分为内控型和外控型2种。Wallston等

又将其扩展为内控型(I-HLC)、有势力的他人型(P-HLC)和机遇型(C-HLC)。I-HLC自我掌控能力较强,个体主动采纳有利于自身健康的方式,对疾病持主动、积极的态度;P-HLC型认为健康行为结果由外部力量(医护人员、家属等)控制,这类病人在治疗中常依赖于他人,往往主动寻求帮助,与医护人员的配合度较高,表现出较好的治疗依从性;C-HLC个体,常顺其自然,不主动采纳自我控制行为,常常用被动、悲观的形式来应对疾病,对疾病的依从性差。外控型包括有势力的他人型及机遇型,两者间彼此独立。大量研究证实,外在控制强的人主动性及适应能力差,较难适应新的环境及变化。而内在控制强的人,主动性及控制能力更强,积极追求好的结局,较好适应生活环境。

Mann建议在数学创造力4个成分（流畅性、灵活性、新颖性和精致性）外，添加第五个成分——打破旧习（iconoclasm），其更倾向于情感领域，是数学创造力的必要条件[30]．

2 癌症病人健康心理控制源的评估工具

目前,国外心理控制源量表已经较为完善和成熟,研究者已研发多种控制源测量工具。健康心理控制源常用的评估工具有一般心理控制源测量工具、不同领域心理控制源测量工具以及父母心理控制源测量工具等,目前癌症病人健康心理控制源多采用以下量表进行定量评估

。

综上所述，血清CA125不仅对诊断卵巢癌、子宫内膜癌和子宫内膜异位症有一定价值，其动态监测还可指导治疗和预测复发。

2.1 内控性、有势力的他人和机遇量表(Internality,Powerful Others,and Chance Scale,IPC)

最先最普遍用来测量健康心理控制源的工具是罗特设计的I-E量表,此量表按照单一维度结构设计,但通过相关因素分析显示,健康心理控制源通常为多维度形式。Lvenson

将初期的心理控制源单一维度结构发展为多维度结构,结合本身及其他人的研究结果对心理控制源的外控型重新进行划分。量表包括有势力的他人、内控性、机遇共3个维度,每个维度的分量表分别包括8个条目,总计24个条目,使用 Likert 7级评分,得分越高代表此维度的倾向就越强。I量表内控型分量表测定个体相信自己把握个人生活的水平,P量表有势力的他人分量表测定个体对于权威人士影响个人生活的水平,C量表机遇分量表测定机遇对个体生活把控的水平。在美国该量表已被大量在心理学各范畴应用。IPC具有普适性,可作为癌症人群心理控制源及情绪健康的测量指标

。

2.2 多维度健康状况心理控制源量表(Multidimensional Health Locus of Control， MHLC)

近年来随着我我国糖尿病患者，特别是2型糖尿病患者人数的不断增长与发病比例的不断上升，使得当前对于在临床治疗中如何提升对此类糖尿病患者的治疗效果和血糖控制水平成为了当前糖尿病治疗的重要问题。而相关研究显示，糖尿病患者若无法对其血糖水平进行及时有效的控住，患者各器官及机体组织功能将在高血糖水平的条件下受到不同程度的功能性损伤情况，增加患者各类严重并发症的诱发风险，进而对患者正常生活质量及健康造成一定影响，因此采取有效治疗方法对患者血糖水平进行控制对患者病情的控制具有重要意义[3]。

2.3 心理健康控制源量表(Mental Health Locus of Control Scale,MHLCS)

目前,国内外癌症病人健康心理控制源的研究主要集中在肠癌、肺癌、妇科肿瘤、乳腺癌等人群,其大部分病人内控型处于较低水平,外控型处于较高水平。De Valck等

将16例肺癌病人和15名健康人群分为对照组和观察组对其进行调查,发现两组的健康心理控制源有显著区别：肺癌病人更倾向于机遇控和他控型,而健康人群内控水平高,外控得分低。武妍等

对146例局部宫颈癌晚期病人进行调查,发现病人心理控制源内控型维度得分显著低于常模,处于低水平,他控型、机遇控型2个维度得分均显著高于常模,处于高水平,说明宫颈癌病人心理控制源倾向于外部控制

。癌症治疗的复杂性和结局的不确定性可能会增加病人的负担,严重影响其对疾病的认知,因此，应根据病人具体情景提高心理控制水平。但乳腺癌病人健康心理控制源整体倾向于健康内部控制,她们倾向于个体的健康由自我掌控,但其得分普遍处于较低水平

。同样的,Taylor等

研究乳腺癌病人更多为内部控制型,但通常水平较低。导致结果不同的原因,可能是因为乳腺癌疾病本身特征所致。研究表明,癌症病人的健康心理控制源整体更倾向于外控型而健康人群更倾向于内控型,且癌症病人内控型得分普遍低于国内常模。表明应根据癌症病人特点积极使用适用于本身的干预方案,指导其健康控制的信念由外控型转向于内控型,进一步提升内控程度。上述研究大都来自量性研究,且存在样本量小、缺乏大样本多中心研究,其结果尚不能够完全代表各癌症病人现状。未来研究可增加研究人群和癌症病种范围,并进行相关质性调查,探索不同维度的差别。目前,国内有关心理控制源在癌症病人的研究涉及尚少,有待未来增加不同癌症病人心理控制源的现状水平的调查,为提高心理控制水平提供依据。

3 癌症病人健康心理控制源的现状及影响因素

3.1 癌症病人健康心理控制源现状

由Hill等

于1980年编制,被广泛应用于测量人群的心理健康理念。分为内控型和外控型,使用Likert 6级评分,共22个条目,得分越高代表着个体倾向性越强。该量可使用的人群普遍,可评估不同背景下人群的心理健康控制源结果,癌症病人可以使用。但量表结构有待采用验证性因子分析,量表的结构稳定性需进一步测量

。测量工具的使用,对于科研使用其测量健康心理控制源的水平尤为重要。上述量表均来自国外且已较为成熟,但由于文化地域差异等原因,未来有关本土化量表的研制要重视起来。

3.2 癌症病人健康心理控制源相关影响因素

3.2.2 心理因素

健康心理控制源影响病人的焦虑、抑郁、预感性悲伤及主观幸福感等。Kulpa等

对72例宫颈癌及卵巢癌病人调查发现,焦虑和抑郁与健康控制源之间存在相关性,抑郁的严重程度越高,内部健康控制源就越弱。Brown等

对 100例癌症病人进行调查,研究结果表明C-HLC与焦虑、抑郁呈正相关。C-HLC得分越高,病人的焦虑、抑郁水平越高

。可能当人们认为自己对生活有内部控制时,由于疾病的压力而引起的情绪反应就更具适应性,焦虑抑郁的程度就会相对变低。获得的结论证实了癌症病人的心理支持的必要性,这些证据应显示降低外部健康控制源的水平,提高内部控制水平可以间接降低焦虑抑郁症的严重程度。先前一些研究证明,高外部健康心理控制源的病人应对能力较差,可能会经历更高的抑郁率

。有些研究相反,显示升高的外部健康心理控制源可以使病人更好地适应他们的疾病,因为他们能够将自己与疾病分开,并将其视为医生(强大的他人)的责任

。一项关于乳腺癌的研究结果表明乳腺癌女性中的健康心理控制源不一定与情绪调整有关,而与较高的焦虑水平有关

。导致这研究结果不尽相同的原因可能与各个研究背景、文化、地域、教育和信仰等差异有关。因此,需要更多研究来进一步研究这些差异性,在国内背景下不同的癌症人群健康心理控制源取向和焦虑、抑郁的关系。一项关于内部健康控制源对癌症幸存者积极情绪影响的研究显示,内部健康控制源是癌症病人幸福感重要预测因子

。病人内部控制程度越高,幸福感水平越高。研究表明,通过提高病人健康内部控制,降低健康权威人士控制、健康机遇控制水平，可以提升病人主观幸福感水平。目前,国内相关健康心理控制与癌症病人关系多以调查研究为主,未来可增加纵行研究和干预研究。关注不同时期病人心理变化及不同干预措施对其影响。

癌症病人健康心理控制源的社会人口学影响因素主要为个体年龄、性别、受教育程度、文化、经济、宗教等。Derks等

对78例老年(≥70岁)与105例年轻(45～60岁)的头颈癌病人进行调查,发现两组间健康心理控制源间存在差异,年轻病人更倾向于内部控制。原因可能是随着年龄的增长,病人正常生理功能下降迅速,会更依赖于医护人员、家人等他人照顾。Takaki等

的研究结果显示,男性病人与女性病人相比,男性更倾向于健康内部控制,认为健康应该由自己把控,其应激和心理调适的能力都超越女性。女性病人更倾向于相信权威的医护人员或者命运对自身健康结局的控制,对自身行为能力改变身心健康状况的信心不足

。男性大多为I-HLC,女性大多为P-HLC和C-HLC。可能因为男性对信息捕捉更敏锐,接受能力更强有关。学历及受教育的程度影响健康心理控制源,若其受教育程度越高P-HLC与C-HLC程度越低,I-HLC程度越高。可能受教育水平越高,相对获取信息及利用信息的能力越强，从而影响其健康信念,帮助他们采取良好的健康做法,反之容易将自身健康结果归结于外部因素

。家庭收入越高的病人越倾向于健康内部控制和健康权威人士(医生)控制,家庭收入越低的病人越倾向于健康机遇控制

。由于收入的差异致使获得医疗资本的机会不等,收入越高者大概率获得医疗资本越丰厚。研究表明,文化和宗教可能会影响健康心理控制源分数的平均水平,某些维度可能在某些文化中发挥更突出的作用。一项关于高加索、亚洲和加勒比裔女性健康心理控制源文化差异的研究发现,亚洲女性在机遇和强势他人健康心理控制源上的得分高于其他群体

。医护人员应重视性别、文化程度、经济等因素的差异对病人健康心理控制源的影响,依据个体差异提供个性化干预措施,为相关临床实践及研究提供思路。

MHLC 是目前使用最广泛的心理控制源评定量表，由 Wallston等

于1978年在IPC的基础上编制。MHLC量表有A、B和C 3种形式。该量表包含2个平行的可交换的版本即A表和B表。1994年,Wallston等

重新修订了特殊版的MHLC新的MHLC(MHLC-C),并在医疗范畴大量使用。量表共包括3个分量表,共18个条目,使用Likert 6级评分,测量内控型、他控型、机遇控型倾向。从完全不同意到完全同意分别赋予1～6分,每个维度分值范围为6～36分或3～18分,得分越高说明个体倾向性越强

。该量表各维度Cronbach′s α系数为0.75～0.83

。

3.2.1 社会人口学因素

1.5统计学分析 运用SPSS15.0软件进行统计学分析,计数资料采用X2检验,计量资料采用t检验,P<0.05表示具有统计学意义。

3.2.3 健康行为因素

癌症病人的健康行为与健康心理控制源密切相关,主要表现在疾病预防、自检、功能锻炼依从性等方面。研究表明,健康信念是在个人参与筛查中发挥重要作用的心理因素之一。Saeigharenaz等

对250例符合纳入标准的已婚妇女进行研究,结果表明,妇女对宫颈癌筛查的态度和知识的总分与I-HLC和P-HLC呈正相关。研究结果表明健康控制源的所有方面都是对女性宫颈癌筛查的信念的预测指标。有关乳腺癌筛查信念与MHLC的3个维度之间存在显著关联

。提示健康心理控制源可作为健康信念的预测因素,可有助于提高疾病预防意识。在这项研究中,I-HLC和C-HLC的平均得分相近,而最低得分与强势的他人健康控制源有关。一项对不同分期的乳腺癌病人进行乳腺癌心理控制源与就诊时间的关系研究结果显示

,虽然健康控制源不是早期住院治疗的显著预测因素,但建议进一步研究M-HLC量表在医院的实施情况。这可能有助于规划适当和具体的干预措施,这不仅是因为可以及早诊断,而且还可以确保良好的精神健康和弹性行为。杨成等

收集123例乳腺癌术后的病人信息,调查其健康心理控制源与术后功能锻炼依从性的关系,结果表明I-HLC与病人术后锻炼依从性呈正相关,提醒医务工作者要在临床实践中依据健康心理控制源类型进行针对性的术后健康教育,提高病人依从性。并采取相应措施,努力提高内部控制水平,从而提高其对疾病控制的自主性更有利于疾病的预后。

4 癌症病人健康心理控制源相关干预研究

癌症病人由于其治疗的复杂性以及易复发等原因严重影响了病人的心理状态,因此，要进行早期积极干预,提高自我管理能力,以期达到身心的理想状态。盛立峰等

对 180例术后化疗的女性癌症病人使用综合护理干预,包括：①健康教育。知：了解疾病、检查、饮食运动等知识。信：让病人产生信任感。行：指导病人让其付诸行动。②心理护理。树立信心,解除焦虑抑郁,积极给予支持和关爱。③放松训练。指导病人进行腹式呼吸训练和渐进性肌肉放松(PMR)。干预后P-HLC得分提高,I-HLC得分有稍许提高,而C-HLC得分则明显下降 。Pelekasia等

评估为期8周的压力管理和健康促进计划对接受乳腺癌化疗的61例癌症病人的影响。将腹式呼吸、渐进性肌肉放松训练、认知行为疗法、指导想象、饮食疗法等方法综合进行干预,干预后I-HLC得分显著提高,而C-HLC得分则有显著降低,对P-HLC没有改善。该研究首次将多种干预措施用于乳腺癌病人,并评价其对病人的影响及可操作性,为临床研究提供新的思路。但关于乳腺癌化疗期间健康心理控制源的变化,尚未有报道,值得进一步研究。相关研究表明,采取肌肉放松训练或认知疗法的干预,能显著改善病人健康心理控制源水平

。提示在以后的研究中可根据癌症病人的特点探索认知疗法或其他相关的干预措施,并评估其应用效果,以期提高病人认知水平。 目前,国内外相关干预研究存在干预时间短、干预方案单一以及样本量少等的共性问题。对于研究中相关干预过程缺乏有效的评价指标,无法保证研究质量。目前,关于心理控制源的干预研究报道较少,未来国内的研究者可增加相关纵行研究,探索不同癌症时期或放化疗周期间健康心理控制源的变化。其次,国外心理控制源的量表已较为成熟,并广泛应用于各领域,但相关测量工具在应用于癌症病人时，其个体化和客观性有待进一步验证。国内有关癌症病人健康心理控制源的测量主要使用的是MHLC,尚缺乏特异性健康心理控制源量表。我国研究者应结合国外量表的共性及特点,结合我国癌症病人特性编制特异性健康心理控制源量表,有效准确评估癌症病人健康心理控制源。

5 小结

癌症病人健康心理控制源受多种因素影响,并可改善病人抑郁、焦虑、健康行为、生活质量和幸福感等。根据以上研究存在的问题,为后续研究提出以下几点建议。第一,健康心理控制源可影响癌症病人心理状态和健康行为,可作为病人评估的重要内容。提示在临床的工作中可根据病人所属控制源倾向,进行个性化护理,增强病人对疾病的控制且现存量表存在主观性强,缺乏客观评价指标的问题,未来加强客观评价指标的制定,探索适用于癌症病人的特异性评价工具。第二,目前健康心理控制源干预性研究,主要集中在综合护理干预及健康教育等形式,存在针对性不强,干预方案单一等特点。应关注癌症病人不同时期健康心理控制源的差异,并增加相关纵行研究。并根据动态变化结合癌症特点进行多角度干预方案的制定。注重增加相关理论依据和框架的探讨,为制定科学有效的干预措施提供依据。第三，有关健康心理控制源的研究目前多集中于国外,我国将健康心理控制源应用于癌症病人领域的报道尚处于起步阶段。后续可增加相关研究,积极探索不同癌症之间健康心理控制源对其的影响和差异。因此，未来的研究仍任重而道远。

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