癌症术后病人疾病进展恐惧发生率及影响因素的系统评价

国内外对于疾病进展或复发的描述有多种说法,比如：疾病进展恐惧(fear of progression,FOP)、恐惧癌症复发(fear of recurrence/fear of cancer recurrence,FOR or FCR)、担心疾病进展(worry about disease progression)等

。然而,这些描述用语在概念层面虽有不同,但出于某种目的,他们之间却具有很强的相似性。Herschbach等

指出疾病进展恐惧和恐惧癌症复发这两个概念基本上是相同的。Dankert等

首次提出FOP的概念,指出伴有躯体疾病的人遭受与疾病本身的各个方面的恐惧是很正常的,将这种与疾病相关的恐惧称为对疾病进展的恐惧。FOP通常被定义为病人担心疾病会发展及其所有的生物、心理和社会后果,或担心疾病会复发

,因此，FOP不同于精神障碍层面的焦虑症、抑郁症。在一项针对1 721例混合诊断的癌症病人研究中发现,恐惧疾病进展是所列举的23个问题中最严重的,32.2%的病人认为这是一个严重或非常严重的问题

。最近的一项关于中国新诊断癌症病人的研究中指出：996例病人中353例(35.4%)报道FCR低,643例(64.6%)报道FCR高

。高水平的FOP会严重降低病人的生活质量。在极端情况下,FOP与焦虑障碍、创伤后应激症状和抑郁症的发展有关

。因此,确定FOP的发生率和影响因素,有利于改善病人的管理,并采取更加有效的干预，以降低FOP发生率或降低FOP水平。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为国内经病理诊断确诊为癌症的术后病人,年龄≥18岁,癌症种类不限,癌症所处阶段不限,术后间隔时间不限;②研究类型为观察性研究;③结局内容为提供有FOP/FCR的发生率和(或)影响因素的原始数据或经过数据转换可以获得效应量OR和95%CI;④疾病进展恐惧简化量表(FOP-Q-SF)临界值>34分或≥34分,癌症复发恐惧量表(FCRI)>13分;⑤文献语种为中英文。排除标准：①无法获取全文;②结局指标不全或不符;③样本量<100例;④会议论文、系统评价和综述。

1.2 检索策略

检索中文数据库包括中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)；检索英文数据库包括PubMed、EMBase、the Cochrane Library、Web of Science。检索时间：从建库至2021年6月30日。检索方式：主题词和自由词相结合。中文检索策略为：疾病进展恐惧OR恐惧疾病进展OR恐惧癌症复发,影响因素OR相关因素OR危险因素,癌症OR癌OR癌肿OR肿瘤,三者用AND连接。英文检索策略为：(cancer* OR tumor* OR tumour* OR neoplasia* OR neoplasm* OR malignan*)AND (recur* OR recrudescence* OR relaps* OR progression OR exacerbation)AND (afraid OR anxiet* OR fear* OR worry* OR worrie*)AND (influence factor* OR risk factor* OR associated factor*)。此外,手工检索纳入文献的参考文献。

1.3 文献筛选与资料提取

将检索到的所有文献导入NoteExpress软件中,利用NoteExpress软件去除重复文献,阅读标题和摘要排除明显不相关的文献,然后通过全文筛选排除与纳入标准不符的研究,以上操作均由2名评价员(均为高校的研究生且经过高校的循证护理课程高级培训)独立执行,若结果有分歧,再由第3名评价员(通讯作者)讨论解决。利用Excel制作同一格式的数据提取表,提取的指标包括作者、出版年份、研究类型、样本量、FOP或FCR发生人数/发生率、癌症类型、测量工具、影响因素。利用Excel将原文献的数据转化为Stata所需要的数据。

过去很长一段时间，职业院校教学的主要目标大多是培养一线的生产、服务技术技能型人才。通过职业教育，学生毕业后具有很强的岗位竞争力，可快速适应职业的变化。然而，随着时代的发展和教育改革的纵深推入，对职业院校的教育带来了挑战，也提出了诸多的新要求。但受到多重因素影响，多年来，产教融合模式还只停留在职业院校单方面，行业和企业等各方的参与程度十分有限，缺乏主动性。究其原因，很大程度上是因为体制、机制方面的原因，国家在立法层面上无法保障企业正常参与职业教育的权利，相关部门也没有出台有关的配套政策，导致院校、企业、行业之间很难形成合作切入点和利益共同点。

1.4 文献质量评价

分别用2种效应模型进行敏感性分析,效应值OR和置信区间基本近似,结果具有可靠性。对包含3个及以上文献的影响因素利用Begg′s test判定发表偏倚情况,结果显示

均>0.05,无发表偏倚。见表2。

1.5 统计学方法

FOR发生率和影响因素的Meta分析均采用Stata 15.0。利用Excel将数据进行转化,再利用Stata软件计算效应值OR和95%置信区间(CI);若

>50%，去除差异性较大的文献,直至可以采用固定效应模型,若

<50%采用固定效应模型;通过互换模型进行敏感性分析来判定结果是否可靠;发生率用Egger′s test判定发表偏倚,对包含有2篇及以上的影响因素用Begg′s test来评定发表偏倚,

>0.05表示无发表偏倚。Meta分析结果统计量

<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到2 558篇文献,根据初筛、复筛最终纳入25篇文献

,样本量共5 742例。其中有18篇文献

纳入发生率的Meta分析中，文献的筛选流程及结果见图1。

18篇文献进行单组率的Meta分析。得出癌症术后病人FOP的发生率为51%。Simard等

的系统评价中报道：49%的癌症幸存者报告患有中度至重度FOP,7%报告重度FOP,与本研究结果近似,所以,癌症术后病人FOP发生率较高,可能与癌症一旦发现，大多数已处于晚期阶段,具有不可逆性,病人心理一时无法接受,即使手术也只是延长寿命,不能保证癌细胞不会扩散。再加上后期可能需要放化疗,治疗负担重,值得医护人员谨慎对待。

2.2 纳入文献基本情况

25篇纳入文献质量等级均为B级，纳入研究的基本情况及质量评价结果见表1。

2.3 癌症术后病人FOP发生率的Meta分析

纳入的18篇文献中,17篇文献采用FOP-Q-SF,1篇文献采用FCRI中文版,使用FOP-Q-SF的文献将FOP≥34分作为临床临界值,代表心理功能障碍,使用FCRI中文版的文献FCR>13分作为评定标准,或许会存在一定的局限性。将18篇纳入文献做Meta分析,显示存在异质性(

=98.1%,

<0.001),采用随机效应模型,计算合并效应量OR值,得出癌症术后病人FOP发生率为51%[95%CI(0.41,0.61),

<0.001],见图2。使用固定效应模型得出的结果为：50.3%[95%CI(0.489,0.516)],结果可靠。Egger′s test结果显示：

=0.22,

=0.826,95%CI(-15.467,19.119),无发表偏倚。

2.4 癌症术后病人FOP影响因素的Meta分析

其实，巨大的霸王龙对肿头龙的威胁并不大，一些中小型的食肉恐龙才是肿头龙真正的敌人，比如冥河盗龙、达科他盗龙、矮暴龙等。体长超过5米的达科他盗龙和矮暴龙是肿头龙的噩梦，一个像是放大版的恐爪龙，另一个则像缩小版的霸王龙，都是凶残、聪明且行动敏捷的“恐龙杀手”。为了能在危险的世界中生存，肿头龙必须成群结队地生活在一起，并在危险来临时，使出它们的绝招——铁头功。

3.2.1 社会人口学因素

2.4.2 敏感性分析及发表偏倚

2.4.1 Meta分析结果

根据澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心的评价工具

,2名评价者独立对纳入的文献进行真实性评价,评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断,判为“是”的项目达70%以上可纳入本研究中

,若结果有分歧,2人讨论决定是否纳入研究,必要时需第3方(通讯作者)评估。

2.4.3 描述性分析

分析结果显示：影响因素有年龄、文化程度、收入情况。与其他社会人口学因素相比,年龄是最强有力的证据,而年龄是与FOP最具有一致性的影响因素。原因现在还未确定,可能是由于癌症的意外发生,导致对生命中某些重要项目(事业、结婚生子、父母养老等)的实现构成威胁。文化程度高的病人更倾向于报告低水平的FOP,可能与文化程度不同,对疾病的理解不同,文化程度低的病人不能够正确地认识疾病和看待疾病,可能会倾向于联想其他方面,从而使内心更恐惧疾病的进展；文化程度较高的病人对自己的疾病有更好的了解、更有效的应对策略。由于癌症病人治疗费用会较高,本研究的纳入人群均是术后病人,医疗负担相对较重,给家庭带来较重的经济负担,因此家庭的收入情况会影响病人对疾病的心态,收入情况与FOP呈负相关,提示医护人员应结合病人的家庭收入给予病人最合适的治疗方式,尽可能地减轻病人的家庭负担,然而Simard等

的研究中并不认为收入对FCR有显著影响,可能与研究的地域、人群等因素不同有关。

3 讨论

3.1 癌症术后病人FOP发生率较高

式中：r—避雷针的保护半径（m）；h(—避雷针的高度（m）；h1—被保护物体的高度（m）；p)—高度系数（避雷针高度太高，保护半径不按正比例增大，当h(＞30m时，p)=1，也就是说当避雷针的高度大于30m时，避雷针保护的效果将大大降低）。

3.2 癌症术后病人FOP影响因素分析

将至少包含2个文献的影响因素进行Meta分析,共26个影响因素。异质性检验结果显示焦虑、抑郁、希望水平、社会支持、心理资本、疾病感知异质性

>50%,对于有3篇及以上文献的影响因素(社会支持、希望水平、复发转移)去除差异性较大的文献后,

<50%用固定效应模型。对于

>50%的影响因素用随机效应模型。最后的Meta分析结果显示：年龄、文化程度、收入情况、癌症分期、焦虑、抑郁、希望水平、社会支持(主观支持、领悟社会支持)、复发/转移情况、Gleason评分、健康指导、疾病感知、症状困扰有统计学意义。具体信息见表2。

疗效、家族史、病变部位分别有2篇研究予以分析,其中廖玲玲等

认为疗效对FOP有影响,柳书悦等

认为肿瘤家族史对FOP有影响,许真真等

认为病变部位是FOP的影响因素。病程有3篇研究予以分析,其中2篇研究

以月为单位认为病程与FOP无关,另一篇

以年为单位分析，结果显示病程越长，FOP越严重。周娇娇

认为手术方式与FOP有关，但也有研究

不支持此观点。有7篇研究涉及了应对方式，只有一篇

给出了总体的相关结果，其余都是按照3个方面(面对、屈服、回避)分别描述，结果显示3个方面均不是FOP的影响因素。有13篇研究分析了支付方式的影响，其中孟芳等

认为支付方式与FOP有关。另外，自觉疾病严重程度

、生活质量

、病变部位

、病理诊断

、疾病了解程度

、家庭功能

、自我感受负担

、手术治疗次数

、创伤后应激障碍

、社会关系质量

、心理辅导需求

、心理干预

、就业状况

也是FOP的影响因素。有研究认为症状干扰程度

是FOP的影响因素，但也有研究

认为症状群中的精神-心理症状群是其影响因素，其他躯体方面的症状与FOP没有相关性。

取腹腔巨噬细胞吞噬鸡红细胞实验小鼠，剖取脾脏和胸腺，用滤纸吸干脏器表面血污，称质量，按下列公式计算脾（胸腺）指数。

加快转变对政府依赖的旧有观念，建立与政府的平等合作关系，用法律形式明确市场中介组织的性质、地位和作用，独立履行应有职能。此外，扩大市场中介组织的经费来源，摆脱对政府拨款的过度依赖，增强中介组织的造血功能，并制定相关政策，加大特殊人才培训，满足市场中介组织的人才需求。

3.2.2 疾病相关因素

一是积极开拓国内国际市场。充分利用江城县“一城连三国”的地域优势，面向东盟，在勐康国家级口岸和曲水龙富口岸建设国际物流（水果）及交易市场；二是建立果品交易流通平台，积极发展电子商务，为果品批发交易提供服务。

Meta分析结果显示：癌症分期、复发转移情况、Gleason评分、症状困扰、健康指导是FOP的影响因素。纳入的12篇研究中认为癌症分期是病人FOR复发的影响因素,呈正相关,这与刘瑾等

的研究一致,大多数癌症被发现时已经处于晚期,这样出乎意料的结果更难以让人接受,加上中晚期的治疗会给家人以及病人带来更多的身心负担和经济负担,因此FOP的程度会显著增高。有复发/转移相较于无复发/转移有更高程度的恐惧,一是可能与癌症的复发会出现不同的身体症状,这些身体症状在一定程度上会使病人的正常生活受到限制,加重病人的症状困扰程度,进而产生对癌症进展的恐惧,二是当病人已知癌症复发/转移,会产生一系列的消极情绪,间接加重恐惧程度。本研究显示前列腺癌病人的Gleason评分与FOP呈正相关,既可直接影响FOP,也可通过影响症状困扰程度间接影响FOP,原因可能是Gleason评分越高,病人的创伤体验越高

。症状困扰与FOP呈正相关,Simard等

认为身体症状是FOP强有力的影响因素,身体症状的出现会对病人的生活造成不同程度的困扰,进而影响到病人的情绪,还可能会让病人怀疑肿瘤的复发或转移,因此,有必要做好病人的心理辅导和症状管理。本研究显示健康指导会影响FOP水平,但由于我国医务人员不足,做得不够到位,使得健康指导在病人中的贡献率不高。

3.2.3 心理相关因素

Meta分析结果显示：焦虑抑郁情绪、希望水平、社会支持(主观支持、领悟社会支持)、疾病感知是FOP的影响因素。Simard等

研究中显示FOP在低乐观、低社会支持的病人中较高,与本研究结果一致,原因可能是伴焦虑抑郁情绪、低希望水平、低社会支持和领悟社会支持的癌症术后病人对术后肿瘤的复发/扩散、放化疗等一系列治疗措施以及对药物副作用、生活质量下降感到更担忧。有研究报道，希望能让病人正确地看待自身疾病

,希望水平高的病人对疾病保持乐观心态,对疾病充满信心,可通过一些娱乐活动缓解自身心理压力。社会支持是面对应激时心理调适的可以有效利用的重要外部资源,有研究表明，对癌症病人进行支持干预,可有效降低FOP水平。负性的疾病感知会使FOP水平增高,原因可能是癌症术后病人不能正确地认识癌症,将癌症定为绝症这种错误的认知加重FOP程度,再次说明做好病人的健康指导对FOP的降低是很有必要的。Simard等

研究中还报告了创伤性应激症状的相关性,但本研究只有丁思程

报告了创伤后应激障碍的相关性,无法进行定量合成判断其与FOP的相关性,因此，还需更多研究来支持这一观点。

4 小结

本Meta分析结果显示，癌症术后病人FOP的发生率较高,年龄、文化程度、收入情况、癌症分期、复发转移情况、Gleason评分、症状困扰、健康指导、焦虑抑郁、希望水平、社会支持(主观支持、领悟社会支持)、疾病感知多种因素可直接或间接影响FOP。可针对这些因素对癌症术后病人进行有效干预,预防FOP的发生或者降低FOP水平。本研究只纳入了中英文文献,研究类型只有1篇队列研究,其余均是横断面研究,可能存在选择偏倚,文献之间样本例数的差异可能使结果具有异质性,由于描述病人对疾病恐惧的量表还未统一,所以纳入文献中不同量表的选择也可能使结果存在异质性,以后的研究中还需要控制更多的混杂因素,对更多的人群进行FOP影响因素的研究,有助于临床医务人员为病人提供有针对性的干预措施,提高护理质量以及病人的幸福度和生活质量。

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