移动医疗对膝骨关节炎疾病管理效果的系统评价及Meta分析

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种多病因、累及全关节的慢性致残性疾病,全球发病率为3.8%

,中国人群发病率为8%

。病人常伴有局部疼痛、肿胀、功能障碍等表现,甚至出现肢体残疾,影响生活质量

。膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)

指出膝骨关节炎治疗目标是缓解疼痛、延缓疾病进展、提高生活质量,应将健康宣教、自我管理等纳入膝骨关节炎疾病管理的全程诊疗计划中。国内外对膝骨关节炎病人进行疾病管理的模式主要有社区集体干预模式

、居家医护服务模式、电子保健系统远程干预模式;随着移动信息技术的快速发展,移动医疗正逐步成为慢性病健康管理的一种新选择

。国内外移动医疗在膝骨关节炎病人疼痛管理、生活方式指导、运动管理等疾病健康管理方面有一定研究,但研究数量较少,且对疼痛、功能障碍、生活质量等指标的有效性报道结果不一致。故本研究对移动医疗应用于膝骨关节炎病人疾病管理效果进行Meta分析,以期为今后膝骨关节炎病人疾病管理提供更多的借鉴。

1 资料与方法

1.1 检索策略及检索数据库

检索采用主题词与自由词相结合的形式,检索时限均为建库至2021年4月30日。检索数据库包括中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、 the Cochrane Library、 Web of Science、EBSCO。同时,追溯相关研究的参考文献以获得更加全面的资料。以中国生物医学文献数据库为例,检索策略为：(移动医疗 OR 微信* OR 电子医疗 OR APP OR 应用程序 OR 公众平台 OR 移动信息技术 OR 互联网 OR 因特网)AND(关节炎 OR 骨关节炎 OR 膝骨关节炎 OR 骨痹 OR 膝痹)AND 随机*,以英文数据库PubMed为例,检索策略为(("mobile applications" OR "telemedicine" OR "eHealth" OR "e-Health" OR "mHealth" OR "m-Health" OR "Internet-based" OR "web-based" OR "APP?傆f" OR "mobile health" OR "smartphone App" OR "OR WeChat OR public platform OR mobile information technology" OR "mobile App*"OR "mHealth App") AND("osteoarthritis" OR "arthritis" OR "osteoarthritis of knee")AND random*)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

研究人群：年龄≥18岁,经X射线、临床医生诊断明确、病人自我报告的膝骨关节炎病人。试验组干预措施：本研究将基于移动医疗的疾病管理定义为核心干预。其内容包括线上健康教育、线上自我管理教育、线上物理干预培训、线上运动干预的任意形式;媒介主要是基于移动医疗,形式分别是基于网络的在线客户端、应用程序(application,APP)、电话通话、短信形式等。对照干预措施：常规护理,主要包括疾病健康宣教、物理干预等传统面对面的线下治疗形式。结局指标：本研究中的主要结局指标为疼痛、功能障碍及肢体僵硬,次要结局指标为生活质量、不良事件。研究类型：随机对照试验。

1.2.2 排除标准

无法获取全文、重复发表、无法取得原数据及非中英文文章。

共检索到中英文相关文献1 337篇,软件及手动查重后剩余224篇,2名研究者分别阅读题目及摘要后删除177篇,剩余47篇;阅读全文后,排除研究对象为膝髋骨关节炎、研究设计不符合纳入和排除标准等共31篇,余16篇;在数据提取环节,4篇无法获得原始数据,初步纳入12篇中英文文献,其中英文9篇

,中文3篇

。文献筛选流程及结果见图1。

1.3 文献筛选

2名研究人员将检索结果录入EndNote X9文献管理软件中进行查重,阅读文献题目及摘要进行初筛,然后阅读全文后决定是否纳入,产生分歧时由研究小组进行商讨决定,最终筛选出符合纳入标准的文献。

实施绿色GDP，必须要改变目前的政绩考核机制。首先，对各地方政府官员的政绩考核机制不应该单纯的以GDP为核心，而应该以扣除环境污染成本之后的绿色GDP作为考核指标；其次，各地方政府官员应该消除地方保护主义的思想，加强对当地企业的监督管理，对不重视环境保护的企业应该加强惩罚力度。

1.4 文献质量评价

6篇文献

报道了改善疼痛短期疗效的情况,各研究间异质性较大(

=88%,

<0.000 01)采用随机效应模型进行分析,结果显示试验组病人短期疼痛管理效果好于对照组[SMD=-0.56,95%CI(-1.02,-0.09),

=0.02]。对试验组进行网络/APP干预后的疼痛指标进行敏感性分析后,纳入4篇研究删除其中任何一项研究,敏感性分析前后差异无统计学意义,说明本Meta分析结果较为稳定。亚组分析后网络/APP组减轻疼痛的程度优于对照组,而电话组同对照组相比较,差异无统计学意义。详见图3。

1.5 数据提取

2.4.2 移动医疗干预对改善身体功能的影响

1.6 统计学方法

纳入的12篇

文献基本特征见表1，具体干预措施见表2。共纳入研究对象1 479例,其中对照组760例,试验组719例。5篇文献

使用网络/APP媒介形式进行干预,干预内容主要是对膝骨关节炎病人进行线上饮食管理、体重控制、疼痛管理、运动管理、情绪管理、睡眠管理,线上介绍疾病、用药相关知识,线上自我管理技能培训,线上医患沟通及同伴支持,指导病人根据自身情况进行线上目标设定等信息,干预频率为每天至每周2次不等,连续4～36周,随访时间为8～36周;另外4篇文献

使用电话干预形式,干预内容主要通过电话随访、电话会议及短信提醒告知疾病相关知识,包括体重、运动、情绪、睡眠等家庭锻炼及康复治疗等相关信息,干预频率为每周1次或2次,通话时间15～30 min,连续6～24周,随访时间为2～72周。对照组采取的常规线下护理措施主要是将移动医疗干预的内容制作成疾病治疗相关的健康管理指导手册，定期门诊随访、家庭锻炼运动计划、物理治疗等内容的干预频率每周1～2次门诊或康复中心诊疗,连续6～48周,随访时间为2～72周。纳入文献的基本特征见表1,具体干预措施见表2。

综上所述，在初中数学课堂中要想实现学生自主探究能力培养这一目的，教师在教学过程中一定要意识到其重要性，然后在教学过程中积极为学生创设问题情境、展开小组讨论、巧设分层练习，以此来真正引导学生参与到探究课程之中，最终也就能够让学生在自主探究与思考中得到更为全面的发展和进步。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

做人要做“正常人”。“正”者，“中”也。“正常人”立身处世不偏不倚，待人接物不亢不卑，言语举止不左不右。处处拿捏分寸，时时注意适度。

2.2 纳入研究的基本特征

研究采用RevMan5.3软件进行Meta分析,GRADEpro 3.6

软件对结局指标进行证据分级。异质性检验通过

检验值及

统计量进行分析。当

<50%时,表明各研究结果具有同质性,采用固定效应模型进行分析;当

≥50%时,表明各研究结果间统计学异质性较大,在排除临床异质性后,采用随机效应模型进行分析。本研究结局指标均为连续性变量,由于不同文献的结局指标采用不同的量表形式,故用均方差(mean difference,MD)及标准化均方差(standardized mean difference,SMD)作为效应分析统计量。针对不同形式的统计学指标,均按照相应公式进行数据换算。

在多口径多波束天线的设计中，通常接收过程和发射过程一并设计以满足对同一个地区的一致覆盖，即要采用收发共用天线来满足波束的等化性，本文仅考虑了一种模式，将接收过程和发射过程一并考虑进行赋形，是本文的下一步探讨和研究的方向。

2.4.1.2 移动医疗干预对改善疼痛的远期疗效

2.3 方法学质量评价结果

共纳入12篇文献进行文献质量评价，详见图2。其中2篇文献

随机方法描述不清晰,评价为“不清楚”;7篇文献

分配隐藏未详细描述其分配经过,评价为“高风险”;12篇中英文文献均未对研究者和研究对象实施盲法,尽管课题组讨论该研究方案实施盲法较难,但由于量表的评价有自评和他评的形式,且作者在文章中也未明确指出他评的具体人员,故此项评价为“高风险”;有6篇文献

未明确描述对结局测评者实施盲法,评价为“高风险”;7篇

英文文献进行意向性分析,评价为“低风险”,其余4篇文献

未报道失访数据,评价为“不清楚”,1篇

文献随访过程脱落4例,未叙述脱落原因且未进行意向性分析,评价为“高风险”;纳入的7篇英文文献

均提供了注册号,本研究组查阅相关研究计划书,报道的结局指标同计划书指标一致,评价为“低风险”,另外2篇文献

使用的量表为权威公认的疼痛、身体功能和生活质量量表,符合纳入标准,故评价为“低风险”,3篇中文文献

原文中均未找到有效信息,均评价为“高风险”;对于其他可能的偏倚,如基金支持方面,6项

研究报告有学术基金支持,2项研究

报告接受医药公司的基金支持,但撰写者明确表明,不存在任何经济利益冲突,故评价为“低风险”。本阶段文献质量评价结果的Kappa系数为0.86。纳入3篇中文文献

,按照Cochrane协作网文献真实性的7个方面进行质量评价,高风险占比很高,总结出方法学评价结果整体不高,资料提取环节考虑到文献的异质性及方法学质量等因素,将中文3篇文献未做Meta分析,最终仅有9篇英文文献纳入Meta分析。

保利滨湖广场裙楼部分共三层，公共区域包括大堂、商务、餐饮和康体四部分功能，均整合在其中。裙楼西侧面对文翰湖，为主要景观面，东侧为凹入式内景庭院，南侧设计为婚宴花园，引景入室，处处有景。酒店大堂主入口设在西侧，步入大堂，正对的大堂吧两层通高，园林景观一览无余，接待前台、全日制餐厅和特色餐厅设在大堂左侧，亦共享庭院景观。二层设有行政餐厅和中餐厅，满足不同商务人群的饮食选择。

2.4 移动医疗疾病管理项目效果评价

2.4.1 移动医疗干预对改善疼痛的影响

2.4.1.1 移动医疗干预对改善疼痛的短期疗效

2名研究人员根据Cochrane协作网5.1.0版风险偏倚评估工具对随机对照试验进行真实性评价。评价内容包括随机序列号的产生、分配隐藏、研究对象和干预者是否实施盲法、结果测评者是否实施盲法、结局指标数据是否完整、是否选择性报告研究结果、其他方面(如基线可比性、试验提前停止、基金支持等)。评价者需对每个项目做出高风险、低风险、不清楚的偏倚风险评判,当评价者意见产生分歧时,由研究小组商讨决定最终评价结果。同时,在该阶段用Kappa系数检验文献质量评价的一致性。

第六，鼓励国有资本入股非国有企业。在公共服务、高新技术、生态环境保护和战略性产业等重点领域，以市场选择为前提，鼓励具有资本运作经验的国有企业、国有资本投资公司对发展潜力大、成长性强的非国有企业进行股权投资。鼓励国有企业按照产业链、价值链要求，通过投资入股、联合投资、重组等多种方式，与业务相同或关联度高的非国有企业进行股权融合、战略合作、资源整合。

共纳入3篇文献

报道了改善疼痛的远期疗效,各研究间异质性较小(

=0%,

=0.42)采用固定效应模型进行分析,结果显示试验组病人改善远期疼痛效果优于对照组[SMD=-0.22,95%CI(-0.39,-0.05),

=0.01]。亚组分析后网络/APP组疼痛减轻程度优于对照组[SMD=-0.22,95%CI(-0.42,-0.03),

=0.02]；而电话组相比较,结果无统计学意义[SMD=-0.20,95%CI(-0.54,0.14),

=0.24]。详见图4。

2名研究人员独立按照纳入文献的研究特征提取数据。提取内容主要包括基本信息、干预方式及内容、结局指标等;如果资料不完整,将与原作者联系取得原始数据。当二者意见产生分歧时,由研究小组商讨决定最终结果。研究指标根据Furlan等的方法,将结果数据分为短期疗效(治疗≤12周)、中期疗效(治疗>12～26周)、远期疗效(治疗>26周)

。

2.4.2.1 移动医疗干预对改善身体功能的短期疗效

纳入5篇

文献报道了改善身体功能的短期疗效,各研究间异质性较小(

=16%,

=0.31)，采用固定效应模型进行分析,结果显示试验组病人改善功能短期效果优于对照组[SMD=-0.56,95%CI(-0.74,-0.37),

<0.000 01]。亚组分析后得出网络/APP组对身体功能改善效果优于对照组[SMD=-0.61,95%CI(-0.82,-0.41),

<0.000 01];而电话组与对照组比较,差异无统计学意义[SMD=-0.32,95%CI(-0.75,0.11),

=0.15]。详见图5。

2.4.2.2 移动医疗干预对改善身体功能的远期疗效

共纳入3篇

文献报道了改善身体功能的远期疗效,各研究间异质性较大(

=62%,

=0.07)，采用随机效应模型进行分析,结果显示试验组病人改善远期身体功能效果优于对照组[SMD=-0.34,95%CI(-0.62,-0.05),

=0.02]。亚组分析网络/APP组及电话干预组分别同对照组相比较,差异均无统计学意义。详见图6。

2.4.3 移动医疗干预对改善生活质量的短期疗效影响

共纳入3篇

文献报道了改善生活质量的短期疗效,各研究间异质性较大(

=71%,

=0.03)，采用随机效应模型进行分析,结果显示试验组病人提高生活质量指标同对照组差异无统计学意义[SMD=0.05,95%CI(-0.51,0.60),

=0.87]。亚组分析得出网络/APP组在提高病人短期生活质量的程度较对照组效果好[SMD=0.47,95%CI(0.14,0.81),

=0.006]。电话干预组纳入2篇研究,与对照组比较,差异无统计学意义[SMD=-0.25,95%CI(-0.68,0.18),

=0.25]。详见图7。

2.4.4 移动医疗干预对改善肢体僵硬程度的短期疗效影响

行政事业单位区别于其他单位，主要是由于其本身具有一定的政府职能，需要严格遵守固定的规章制度，协助政府承担管理社会公共事务的责任，建设社会主义社会。在市场经济影响下，行政事业单位需要强化会计工作，并加大对会计工作的监督力度，保证行政事业单位职能有效性。本研究中笔者将结合行政事业单位中会计内部控制工作现状，作出如下内容分析。

纳入2篇

文献报道了改善肢体僵硬程度的短期疗效,各研究间异质性较小(

=0%,

=0.58)采用固定效应模型进行分析,结果显示试验组病人改善肢体僵硬短期效果优于对照组[SMD=-0.65,95%CI(-0.91,-0.39),

<0.000 01]。

2.5 GRADE证据质量分级

将文献质量评价的结果及汇总的效应量等相关数据导入至GRADEpro系统中进行GRADE证据质量分级,结果见表3。

3 讨论

3.1 移动医疗能够降低膝骨关节炎病人疼痛,提高身体功能,改善身体僵硬程度

本研究亚组分析结果显示，网络/APP组降低膝骨关节炎病人疼痛、提高身体功能、改善身体僵硬程度的干预效果较好。分析原因如下：网络/APP干预内容点线面结合,模块设计内容涵盖体重管理、饮食控制、运动指导等管理项目,这些都是膝骨关节炎病人的核心治疗措施之一

,且设计内容又有情绪管理、医患沟通、同伴支持、目标设定等自我管理项目;膝骨关节炎自我管理项目已经被多项研究证明在改善膝骨关节炎病人临床症状中有积极效果,国外研究表明,自我管理项目有助于提高病人自我管理能力及自我效能,减轻关节疼痛及僵硬症状

,国内研究也指出自我管理项目组总体健康得分高于对照组

。然而,本研究亚组分析结果提示电话组在疼痛、功能、僵硬程度改善方面同常规干预相比,效应量均跨越无效线,结果无统计学意义。分析原因为：首先,电话干预组纳入的研究

干预时间短(6周、24周,每周1次或2次)、纳入样本量少、干预频率及强度较低;其次,电话干预组干预内容主要为定期短信提醒、远程通话监测、口头及书面的知识宣教等,图文并茂、视听结合程度不高,病人接受度差。以上几点原因可能是电话干预亚组干预效果不如网络/APP组的原因。

基于本次Meta结果,考虑到移动医疗不受时间及空间的限制,未来,在依托“健康中国2030”战略基础上,对膝骨关节炎群体的疾病管理模式应该不断探索新的科学信息模式,如移动医疗自我管理相关的应用程序,然而这一管理模式国外研究较多,国内尚缺乏系统科学的研究,可以借鉴国外成熟的管理经验及开发模块,进一步开展规范、多中心、长期随访的试验研究,从而形成一套符合我国人群文化背景的膝骨关节炎疾病管理体系。

3.2 移动医疗提高生活质量指标效果不明确,有待今后进一步研究

试验组与对照组在改善生活质量方面没有明显优势。可能与纳入研究数量较少有关,且亚组分析电话干预组权重占比69.1%。Bennell等

研究指出网络/APP组改善生活质量程度明显高于对照组,可能与该研究线上设置疼痛应对技能培训及家庭运动计划指导,并配备视频、动画讲解,图文并茂,病人可接受性强有关。其次,该研究提供的运动轨迹功能,有助于提醒病人日常功能锻炼强度、频率并督促病人运动,这也符合骨关节炎疼痛管理的临床实践指南

。

3.3 GRADE证据质量分级显示证据大部分处于中等、极低的质量。

本研究结果对RCT降级的主要原因是在研究设计环节,如随机、分配隐藏、盲法等不够严谨;由于纳入人群种族不同、移动医疗干预内容、干预频率及强度不一样,导致临床异质性较大,不一致性降级;部分研究对象总样本量低于400例导致不精确性降级;因此,未来需要多中心、大样本、设计严谨的研究来进一步探讨验证移动医疗干预膝骨关节炎病人的疗效。

电气自动控制系统在性能上主要包括两个方面：一个性能要求是跟随输入，主要是指电气自动控制系统输出参量的变化应随系统的输入参量而发生，并以其为依据。另一个性能要求即抗干扰，这主要是因为在电气自动控制的过程中，外界因素所带来的影响是不可避免的，因此，为了能够实现控制系统在数据输出上的准确性，必须确保其具备一定的抗干扰能力。

3.4 不良事件报道

所纳入的9篇英文文献中,Allen等

报道了8例不良事件,分别是对照组4例(1例跌倒,3例膝关节疼痛加重)及移动医疗干预组4例(2例膝关节疼痛加重,1例肩关节疼痛,1例踝关节疼痛),经分析此8例不良事件均与研究无关;Skrepnik等

报道未发生与佩戴计步器及使用移动医疗工具相关装置的不良事件。其余6篇文献未见相关不良事件报道。当下,移动医疗作为新的疾病管理工具,根据美国食品药品管理局(FDA)

报道属于医疗器械范畴,但本研究纳入的文献中,移动医疗主要功能是帮助用户或者病人管理疾病,并没有诊断、检测疾病的功能,也未影响人的生理构造或功能,临床运用风险较小。因此,临床运用过程中安全性较高,为谨慎对待移动医疗的开发及应用,今后在开发及使用移动医疗过程中也应将各种不良事件纳入研究,以评价移动医疗使用过程中的安全性问题。

3.5 研究的优点及局限性

本系统评价仅纳入中文和英文文献,其他语种未纳入,可能会造成语言偏倚;纳入的中文文献方法学存在问题,故未定量分析,导致Meta分析的结果外推性、可靠性受限。其次,纳入文献的干预内容可能存在临床异质性,比如研究

以运动干预模块为主,而研究

以疼痛管理模块为主,且不同研究间干预时间、频率、强度也有差异,这种临床异质性的存在可能给结果带来偏倚。

3.6 对护理实践的启示

本研究支持基于移动医疗的膝骨关节炎疾病管理项目在膝骨关节炎病人中的应用,在当今的4G、5G移动信号全面覆盖的信息时代,医疗人员应意识到移动医疗对临床实践的潜在价值,以不断开创新的疾病管理模式。

译文：The purpose of this research is to help translators master the principles of translation and improve the quality of abstract translation of masters’theses and promote academic communication.

2型糖尿病是一种慢性疾病，多为成人发病，占糖尿病患者的大多数。2型糖尿病主要由于胰岛素产生量减少或胰岛素量不少，但有胰岛素抵抗，胰岛素的作用较正常人明显减弱。2型糖尿病主要是由于代谢紊乱引起，对多器官、多组织具有慢性的损害，严重影响患者的生存质量。

4 小结

本研究发现,基于移动医疗的疾病管理项目在改善膝骨关节炎病人疼痛强度、功能障碍、肢体僵硬等方面有着积极作用,但证据质量较低;尚无有效的临床证据证明其对改善生活质量有积极影响。未来,需要更多设计严谨的随机对照试验,以验证移动医疗对膝骨关节炎疾病管理的疗效,逐步形成最佳的移动医疗干预模式,同时在模块设计时,也需考虑基于循证的模块内容支撑。

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