手术病人体质指数对术中获得性压力性损伤发生影响的Meta分析

术中获得性压力性损伤(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)是由于强烈和/或长期的压力或压力联合剪切力作用造成皮肤和皮下软组织的局部损伤,通常在术后48～72 h甚至术后6 d内出现并与手术有关

。近年来,手术量逐年增长,IAPI的发生率也不断上升,据全球统计资料显示,其发生率约占院内压力性损伤的45%

。这不仅会增加病人住院时间,增加病人家庭负担,还会增加病人死亡率,降低病人生活质量

。正确评估手术病人IAPI的危险因素,是降低IAPI发生的基础

。但可能导致压力性损伤发生的危险因素还在进一步探讨。研究发现,IAPI是由多种内外因素共同导致的,其中体质指数(body mass index,BMI)可能是重要因素之一

。BMI是身体脂肪堆积及营养情况的指标之一,能在一定程度上反映手术病人的体表脂肪厚度

。体表脂肪层能使压力得到重新分布,降低持续受压的骨隆突处皮肤出现IAPI的风险

。目前,BMI与IAPI的关系受到较多研究者关注,Menezes等

的一项前瞻性研究显示,BMI>30 kg/m

是导致IAPI形成的一个危险因素。杨英等

自制“3S”手术病人压疮高危因素评估表,“3S”为Shou,Shu,Shi的首字母和Strict,Safe,Satisfactory首字母组成,通过对该量表筛选出的高危病人进行回顾性分析发现,BMI是骨科手术病人高危因素之一,且与压力性损伤的发生成正比。罗振娟

的一项针对医院难免性压力性损伤发生率及危险因素的回顾性研究显示,272例手术病人中BMI处于中等水平的术中压力性损伤发生率为85.4%。由此可见,手术病人BMI对IAPI发生的影响尚存在争议,而临床上BMI是一种易于获取的客观护理评估资料,手术病人BMI可能成为指导手术室护士采取相应预防措施的一种重要客观指标。本研究旨在采用Meta分析方法评价手术病人BMI与IAPI发生的关系,以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准:手术病人,年龄>18岁,性别不限,纳入设计类型包括病例对照、队列研究,手术体位不限,手术时长不限,手术类型不限,结局指标为任何分期的IAPI,文献语言为中英文。排除标准:孕妇、儿童,已经患有皮肤疾病或皮肤损伤(包括入院时已经存在压力性损伤)及观察处皮肤存在可能影响结局指标判断的病人,实验性研究、摘要、综述、病例报告及未发表、无法获取全文的文献。

嘱其摄入易于消化的清淡饮食，忌食辛辣刺激性食物，忌烟酒；予奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，每日1次口服，阿莫西林胶囊0.5 g，3次/d口服，克拉霉素胶囊0.25 g，2次/d口服。治疗1周为1个疗程，共2个疗程。

1.2 文献检索

2名研究人员独立检索PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang Data)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP),检索时限均为建库至2021年2月20日。采用自由词结合主题词的方式进行检索,并对纳入文献的参考文献也进行人工检索并通过阅读题目和摘要进行筛选。中文检索词为:“压疮/褥疮/压力性损伤/压力性溃疡/受压溃疡”“手术/术中/围术期/术后/手术室/手术中并发症”“体重指数/BMI/人体质量指数/肥胖/超重/体重过低”“危险因素/危险评估”。英文检索词为:“pressure ulcer/pressure injury/bedsore/decubitus ulcer/pressure sore/pressure damage”“operating room/operating theatre/surgery intraoperative/interoperatively complications/postoperative issues /postoperative problems/surgical complications”“BMI/body mass index/obesity/overweight/ underweight”“risk/risk factor/risk assessment”,以PubMed数据库为例，检索策略:((((((((pressure ulcer) OR(pressure injury)) OR(bedsore)) OR(decubitus ulcer)) OR(pressure sore)) OR(pressure damage)) OR(pressure ulcer[MeSH Terms])) AND((((((BMI) OR(body mass index)) OR(obesity)) OR(overweight)) OR(underweight)) OR(body mass index[MeSH Terms]))) AND((((((intraoperative) OR(surgery)) OR(interoperatively complications)) OR(surgical complications)) OR(postoperative problems)) OR(period,perioperative[MeSH Terms]))。

回顾二十多年的教学经历，自己一直以来都认认真真备课，教案越写越详尽，课件越做越多，教学似乎变成了日复一日的重复，激情也慢慢随着时间的推移消失了。以往在语文教学中，我常常担心讲不深、讲不透，喜欢在课堂上滔滔不绝，实际上学生不是在学语文，而是在学教师对课文的心得体会。事实证明，由于忽视了学生的主体地位，再加上学生自主阅读课文时间太少，他们对课文本身认识不真切，思考不深刻，因此教学效果并不好。而模块教学的实施注定了教师再不能在课堂上满堂灌了，必须把时间还给学生。在单元模块教学中教师又该怎么做呢？

1.3 文献筛选和数据提取

太和医院始建于1965年，如今已然成长为四省（市）交界地综合实力最强的一家三级甲等医院，医院服务能力辐射周边40多个县市区。

1.4 文献方法学质量评价

文献质量评估工具选用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心(2016)对病例对照研究、队列研究的真实性评价表

。病例对照研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对病例对照研究的真实性评价工具进行评价,其包含10个评价项目,2名评价者通过“是”“否”“不清楚”“不适用”对每个评价项目进行判断,评价结果为“是”得1分,其余评价结果皆不得分,总分7分以上的文献可纳入。队列研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对队列研究的真实性评价工具进行评价,其包含11个评价项目2名评价者通过“是”“否”“不清楚”“不适用”对每个评价项目进行判断,评价结果为“是”得1分,其余评价结果皆不得分,总分8分以上的文献可纳入,在文献质量评价过程中有争议的文献通过2人讨论协商决定纳入或排除,文献评价均由2人独立进行,并讨论协商解决不一致意见。

2名研究人员独立按照以上检索方式进行文献检索,通过EndNote软件对文献检索结果进行查重,并对文献题目、摘要等进行筛选,去除明显不相关文献后,对剩余文献进行全文阅读,按照纳入和排除标准进行选择文献,有不一致的观点通过协商解决。筛选完成后通过预先设定好的表格独立提取数据,提取完成后2人交叉进行数据核实,遇到有争议或者重复的研究通过邮件联系作者,若取得确切答复则纳入本研究,否则排除该文献。数据提取表格内容包括:①作者;②发表年份;③国家;④研究类型;⑤研究对象;⑥手术体位;⑦发生IAPI组例数/未发生IAPI组例数;⑧随访时间;⑨文献质量评价。

1.5 统计学方法

纳入9篇文献,均为英文,发表年份在2010年—2019年,其中只有2篇为2010年—2012年发表的文献,其余均为2017年后发表的文献。9篇文献,涉及10 360例手术病人,其中3篇为病例对照研究，4篇前瞻性队列研究，2篇回顾性队列研究。纳入的文献中有4篇文献没有报告明确的随访时间,3篇文献没有报告手术体位。依据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对病例对照研究、队列研究的真实性评价标准进行质量评价,所纳入文献评价得分均为7分以上,质量较佳。9篇文献中的BMI数据有3篇属于分类变量资料,6篇属于连续性变量资料。3篇分类变量资料中Luo等

的研究采用的是中国BMI分类标准,将病人BMI数据分为3类:BMI<18.5 kg/m

(体重过低)、BMI为18.5～24.0 kg/m

(正常)、BMI>24.0 kg/m

(超重)

。Aloweni等

和Gao等

采用的是BMI的亚洲标准,其中Aloweni等

将病人BMI数据分为2类:BMI<23.0 kg/m

(正常及以下)或BMI≥23.0 kg/m

(超重及以上),Gao等

将病人BMI数据分为4类:BMI<18.5 kg/m

(体重过低)、18.5～<23 kg/m

(正常)、23～<25 kg/m

(超重)、BMI≥25 kg/m

(肥胖前期)。纳入文献的特征及其质量评估结果见表1。

2 结果

2.1 文献检索结果

对6篇连续性变量资料文献以病人BMI为IAPI发生的影响因素进行异质性检验,结果显示各研究间异质性较大(

=0.05,

=56%),采用随机效应进行Meta分析，结果显示差异无统计学意义[MD=0.01,95%CI(-1.04,1.06)，

=0.98],见图2。根据6篇文献的研究类型不同分为病例对照研究和队列研究两个亚组,其中1篇为病例对照研究,其余5篇均为队列研究,对5篇对列研究文献进行异质性检验,结果显示研究间异质性较小(

=0.20,

=34%),采用固定效应模型进行分析,结果显示与发生IAPI病人相比,未发生IAPI病人的BMI较高[MD=-0.76,95%CI(-1.39,-0.12),

=0.02]，但均数和标准差难以体现各层级的差异，因此尚不能明确BMI较大或较小是IAPI的保护因素，见图3。对3篇二分类变量资料文献以手术病人BMI超重及以上等级为影响因素进行异质性检验，结果显示各研究异质性较小(

=0.87,

=0)，采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示,手术病人BMI超重及以上是IAPI的保护因素[OR=0.62,95%CI(0.48,0.80),

=0.000 2]，见图4。

2.2 文献基本特征及文献质量评估结果

本研究采用RevMan version 5.4(Cochrane Collaboration,Nordic Cochrane Center,Copenhagen,Denmark)软件进行Meta分析。连续性变量采用均方差(mean difference,MD)为效应分析统计量模型选用倒方差法;二分类变量采用比值比(odds ratio,OR)为效应分析统计量模型选用Mantel-Haenszel,各效应量均提供95%置信区间(CI)

。纳入文献结果间的异质性结合

和

分析。当

>0

1且

<50%时认为各研究具有同质性,选用固定效应模型进行Meta分析；若

≤0

1且

≥50%,经判断无临床异质性,则采用随机效应模型；若

<0.1且无法判断异质性来源,则放弃Meta分析，采用描述性研究

。因各国使用的BMI分型标准不同,较为常用的分型标准为中国标准,即BMI<18.5 kg/m

(体重过低)、18.5～<24 kg/m

(正常)、≥24 kg/m

(超重);亚洲标准,即BMI<18.5 kg/m

(体重过低)、18.5～<23 kg/m

(正常)、≥23 kg/m

(超重);世界卫生组织标准(WHO)即BMI<18.5 kg/m

(体重过低),18.5～<25 kg/m

(正常),BMI≥25 kg/m

(超重)。为了进行分类比较,将文献中涉及不同分型的分类变量类型的数据将病人分为两个层级,即BMI正常及以下层级包括亚洲标准BMI<23 kg/m

和中国标准BMI≤24 kg/m

的病人;BMI超重及以上层级包括亚洲标准BMI≥23 kg/m

和中国标准BMI>24 kg/m

的病人,以

<0.05为差异有统计学意义。

2.3 Meta分析结果

检索数据库得到1 926篇文献,阅读题目和摘要后筛出52篇,手工检索方式获得2篇,阅读全文后最终纳入9篇文献。文献检索流程及结果见图1。

3 讨论

手术病人BMI可能是IAPI发生的重要原因之一。虽然纳入的6篇连续性变量资料文献的Meta分析显示,手术病人BMI值的高低与IAPI的发生无关。但纳入的3篇二分类变量资料文献Mate分析显示,BMI过高或者过低均是IAPI的影响因素。得出相悖的结论,可能的原因如下:①研究对象的肤色差异,有研究认为肤色越深压力性损伤的可能性越高

;②BMI的标准不同,中国标准与亚洲标准有所不同,可能将同一的BMI值的研究对象分在不同的层级导致结果的偏倚

;③有序分类变量较连续性变量可能会损失部分信息,但均数和标准差难以体现各层级的差异,也不能很好地体现BMI值的高低对IAPI的发生的影响

。

他们专门为拍摄而创作或安排场景，所拍摄出的照片可能是对场景的一种记录或是一种反馈。乔治·博斯特罗姆(Jorg Bostrom，德国画家、摄影师和大学老师。)曾用“记录与发现”这两个术语定义了摄影艺术的两条本质上对立的道路。这种无意识的分立与追求，自尼埃普斯(Niepce)的《窗外的风景》（1827年）与达盖尔(Daguerre)的《静物》即已开始。

Kayser等

研究显示,病人BMI较高或较低与IAPI的发生都是有相关性的,这一结果与本研究一致,但与高兴莲等

的研究不一致,原因可能是该研究是以连续性变量的方式收集和统计BMI对IAPI的影响并未对其进行分层统计分析或线性关系分析。局部皮肤受压引起皮肤血流灌注不足,已经被证实是压力性损伤的风险因素,而体重过轻会导致病人局部皮肤压力的改变进而影响皮肤血流的灌注

,体重过轻的手术病人因自身脂肪分散压力的作用降低而更易发生局部缺血缺氧,因此也更易导致IAPI的形成。因此,应重视对手术病人BMI的评估,针对BMI过低的病人应采取预防措施,防止IAPI。此外,纳入的文献中没有证据表明手术病人BMI≥30 kg/m

是否会增加IAPI的风险,因此仍需高质量的队列研究进行进一步论证。

4 小结

亚洲标准下,BMI在正常及以下与BMI在超重及以上的手术病人相比,发生IAPI的风险可能相对较高,对BMI较低的病人应采取相应预防措施,防止IAPI的形成。纳入的研究包含病例对照研究,由于这种研究是“由果及因”,论证强度较低,需要更高质量的研究予以证实。此外,本研究只搜索了中英文发表的文献,限制了其他语言优质文章的纳入,可能会导致结果出现偏倚。

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