基于虚拟现实技术的平衡训练对脑卒中偏瘫病人平衡功能影响的Meta分析

2022-06-27谭绍英林晓丽

循证护理 2022年12期

脑卒中是我国成人伤残的首要病因,其中50%～60%的幸存者伴有偏瘫

,病人平衡功能受损,极易引发跌倒等不良事件,严重影响病人的生活自理能力

。偏瘫病人为了恢复平衡功能,往往需要长期的康复训练,而传统的平衡康复训练模式单一、枯燥,病人难以坚持,康复效果大大降低。虚拟现实技术(virtual reality,VR)是一种运用计算机和相应软件、硬件相结合,构建视、听、触等一体化的虚拟环境,让使用者身临其境般地在虚拟环境中完成运动及操作的技术

。VR通过模拟各种场景,可增强康复训练的真实感、趣味性,提高病人的积极性。有研究针对脑卒中病人行VR平衡训练效果的Meta分析,纳入2006年—2015年公开发表的使用VR训练提高脑卒中病人平衡功能的英语文献,试验组是基于VR康复训练,而对照组不是严格地进行等量的传统平衡训练,包括空白组、传统康复训练组或不同VR康复训练方式,降低了研究的严谨性,且仅进行了定性分析

。随着科学技术的发展,VR在康复方面的应用研究增多,本研究对近5年的中、英文文献进行检索,纳入试验组给予基于VR平衡训练,对照组给予同等时长传统平衡训练的研究,通过Meta分析评价基于VR平衡训练对脑卒中偏瘫病人平衡功能的效果,以期为临床康复治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照研究(RCT)。②研究对象：脑卒中偏瘫病人。③干预措施：试验组为结合VR平衡训练,对照组为传统的平衡训练,且两组训练时长一致。④结局指标含有以下至少一项：Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS);“起立-行走”计时测试(Timed Up and Go test,TUGT);功能性前伸试验(functional reaching test,FRT);平衡测试仪(系统)进行姿势控制测试,包括压力中心(center of pressure,COP)、稳定指数、足部承重压力等各项参数。

1.1.2 排除标准

①重复文献;②干预措施或分组设计不符;③结局指标不符;④文献类型不符;⑤无法获取全文、数据无法提取或存在明显错误。

1.2 文献检索策略

检索the Cochrane Library、EMbase、PubMed、WOS、EBSCO、Elsevier、Springer、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM);检索时间为2015年1月—2020年5月公开发表的研究;语种为中文、英文,检索字段为篇名和摘要。以PubMed为例,检索式为：(stroke[Title/Abstract] OR cerebral apoplexy[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract])AND(virtual reality[Title/Abstract]OR virtual enviroment[Title/Abstract])AND balance[Title/Abstract]。

1.3 文献筛选及质量评价

由2名研究者独立筛选文献,通过阅读文献题目和摘要,排除不符合纳入标准的文献。对筛选有异议的文献,通过讨论解决,如不能达成一致,交第3方审议是否纳入。对符合纳入标准的文献进行全文阅读,提取资料包括第一作者、发表年份、国家或地区、样本量、干预措施、干预时间、结局指标。2名研究者分别阅读文章,根据澳大利亚Jonna Brigge Institute(JBI)循证卫生保健中心对RCT的评价标准,对纳入的文献进行评价。如有异议经讨论不能达成一致,交第3方审议。评价完全符合上述标准,发生偏倚可能性小的为高质量文献(A级);部分满足上述标准,可能发生偏倚的为中质量文献(B级);大部分不满足上述标准的文献为低质量文献,不能纳入本研究。

中国是一个发展国家，“高净值”的客户数量相对较少，一般而言国内商业银行发行的理财产品门槛在3万元或5万元，这在一定程度上限制了个人投资者的投资热情。虽然个人理财产品的规模越来越大，但是事实上仍然存在很多的潜在投资者尚未开发，随着货币基金的“互联网化”，个人投资者投资货币基金更加便捷而且不存在门槛，个人理财产品将面临一定的挑战。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.4软件对提取的数据进行分析。连续型数据采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)进行分析。异质性检验采用

检验,若

≥0.1且

<50%,认为纳入的研究异质性可接受,选择固定效应模型进行分析；若

<0.1，且

≥50%，认为纳入的研究异质性较大，则选择随机效应模型进行分析,并进行敏感性分析或亚组分析异质性的来源。对无法进行合并的研究采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

本研究共检出557篇文献,其中中文89篇,英文468篇,经筛选最终纳入9篇文献

,涉及研究对象405例。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

2.3.2 TUGT

2.3 Meta分析结果

2.3.1 BBS

2.3.4.3 对运动轨迹面积的影响

我们哥几个嘴上说着不接哥们儿朝洛蒙的电话。我去柜台上结完账出来时，看见哥几个都穿好了衣服，开始往地铁站走。地铁站黑乎乎的，这么晚了哪还有车！我们哥几个就叫停了一辆路过的出租车，扔给司机两百块钱，让他加足马力，抄近路直奔六环外冲去。

总之，时事新闻评论环节是增强“概论”课针对性、实效性、时代感的重要方法和有效途径，在教学过程中恰当运用时事新闻评论，有助于学生表达能力的培养、逻辑思维的训练、人文素质的积淀，收到教学相长的效果。

纳入文献的基本特征见表1。其中5篇

文献随机分配方法为低风险,2篇

文献采用分配隐藏，为低风险,5篇

测评者盲法，为低风险,1篇

文献测评方法存在高风险,3篇

文献研究设计存在高风险。研究对象及干预者盲法均为高风险,其他方面均为低风险。纳入文献质量评价均为B级。

3篇文献

采用TUGT测试评估病人动态平衡功能改善的效果,纳入研究的异质性较小(

=0.84,

=0%),选择固定效应模型进行分析。结果显示,试验组TUGT时间缩短,且缩短时间较对照组明显[SMD=-4.68,95%CI(-7.02,-2.35),

=3.93,

<0.01]。

2.3.3 FRT

3篇文献

测试了睁眼站立状态下COP前后平均速度,纳入研究的异质性较小(

=0.26,

=25%),选择固定效应模型进行分析。结果显示,运用VR平衡训练较传统平衡训练病人COP前后平均速度减小明显[SMD=-0.58,95%CI(-1.02,-0.14),

=2.58,

=0.010];COP左右平均速度纳入研究存在异质性较大(

=0.06，

=65%),选择随机效应模型进行分析,结果显示：[SMD=-0.90,95%CI(-1.56,-0.23),

=2.64,

=0.008)];进一步进行敏感性分析,异质性来源为LEE

的研究,排除该文献后异质性变小(

=0.25,

=25%),且Meta分析结果统计学意义[SMD=-1.18,95%CI(-1.81,-0.55),

=3.68,

=0.000 2]。1篇文献

测试了平均速度,但未说明方向,结果显示试验组较对照组平均速度减小明显(

<0.05);1篇文献

还测试了闭眼站立状态下前后、左右平均速度以评估病人静态平衡能力,试验组各项指标较对照组改善明显(

<0.05)。

2.3.4 VR平衡仪测试

5篇文献

通过不同的平衡测试仪(系统)对病人的姿势控制、步态进行评估,因使用不同的评估系统,结果指标参数存在差异。

地球膨胀论声称，数百万年前，我们的地球只有目前大小的60%左右，这颗小型地球的整个表面都被陆地覆盖，当时没有海洋，后来随着小型地球的膨胀，大陆的外壳破裂，海洋形成于大陆之间的空隙中。

2.3.4.1 对移动幅度的影响

现阶段，经济水平不断提高，城镇化建设速度也在不断加快，在此背景下，对于土地的需求越来越大，进而给耕地占补平衡造成了很大的压力。在部分区域，低附加值的产业在具体发展过程中也付出了代价——对土地环境和资源造成了破坏，影响社会经济发展的平衡性。在建设工程中侵占良田，然而通常情况对其进行补充的都是处于偏远区域的劣质旱地，耕地质量不高，导致生产效率低下，无法确保粮食安全，严重破坏了自然资源。

4篇文献

测试了病人COP相关参数。其中3篇文献

测试了睁眼状态下前后、左右移动幅度标准差,纳入研究的异质性较小(

=0.50,

=0%;

=0.26,

=26%),选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示,运用VR平衡训练较传统平衡训练病人前后移动幅度标准差减小[SMD=-0.99,95%CI(-1.39,-0.59),

=4.88,

<0.000 01],左右移动幅度标准差减小[SMD=-0.74,95%CI(-1.20,-0.29),

=3.20,

=0.001],说明病人姿势控制能力提高。

教师：为研究方便，我们对以上四个命题重新编号，并用p表示“2b=a+c”，用q表示“a,b,c成等差数列”，用p表示“2b≠a+c”，用q表示“a,b,c不成等差数列”，则有(1)若p则q；(2)若q则p；(3)若p则q；(4)若q则p.

2.3.4.2 对移动速度的影响

14台注水泵的泵机组效率平均值66.96%，与标准GB/T 31453—2015《油田生产系统节能监测规范》指标大于或等于72%比对，仅有4台达到指标，泵机组效率偏低，偏低原因主要有负荷低、泵效率低的原因。针对注水机组效率低的原因具体进行分析。对10台低效率泵机组进行统计，其运行参数汇总如表3。

3篇文献

通过FRT测试评估病人静态平衡功能改善效果,纳入研究异质性较小(

=0.16,

=46%),选择固定效应模型进行分析。结果显示,两组差异无统计学意义[SMD=-0.15,95%CI(-2.63,2.33),

=0.12,

=0.90]。

5篇文献

采用BBS评估病人平衡能力改善的效果,纳入研究异质性小(

=0.34,

=12%),选择固定效应模型进行分析。结果显示,试验组BBS得分提高优于对照组[SMD=2.69,95%CI(1.89,3.49),

=6.57,

<0.000 01],见图2。其中文献

中BBS得分标准差明显低于其他研究,提示该研究中病人BBS得分差异性较小，可能与纳入研究的病人为初次发病1～2个月的脑卒中病人,而其他研究对象为病程2个月后的脑卒中病人,有研究

显示不同病程的脑卒中病人健康行为差异有统计学意义,从而导致后期病人康复效果不同，进而平衡功能差异加剧。将文献

排除后分析,纳入研究异质性仍较小(

=0.30，

=18%),合并效应量[SMD=3.45,95%CI(1.64,5.52),

=3.75,

=0.000 2],不影响原统计结果。

2篇文献

测试了运动轨迹面积,纳入文献异质性小(

=0.33,

=0%),选择固定效应模型进行分析。结果显示试验组较对照组运动轨迹面积减小[SMD=-17.66,95%CI(-30.23,-5.09),

=2.75,

=0.006]。

扇三角洲沉积主要发育于沙二段和沙三段，可进一步将其划分为扇三角洲平原亚相、扇三角洲前缘亚相和前扇三角洲亚相。

2.3.4.4 对运动轨迹长度的影响

2篇文献

测试运动轨迹长度,纳入研究异质性较小(

=0.17,

=44%),选择固定效应模型进行分析,结果显示,VR平衡训练较传统平衡训练运动轨迹长度缩短[SMD=-4.61,95%CI(-7.55,-1.67),

=3.07,

=0.002)]。

2.3.4.5 对其他参数的影响

1篇文献

测试了病人稳定极限测试,检验病人动态平衡能力,各项指标显示试验组病人较对照组改善明显(

<0.05);1篇文献

测试了病人双足的承重压力,判断病人的动态平衡改善情况,结果显示试验组病人左/右、前/后负重较对照组改善明显(

<0.05)。

3 讨论

保持平衡是个体开展各项日常活动的必要条件,脑卒中偏瘫病人平衡功能训练是康复的一项重要内容,在很大程度上影响病人整体功能康复效果。神经可塑是神经康复的基础

,需要长期康复训练。本研究中,试验组采用结合VR的康复训练模式,VR模拟的场景主要有城市驾车、滑雪、驾船、花园采摘等,干预时间2～12周,每周2～6次,每次15～40 min,对照组均为同等时长的传统平衡训练。尽管VR技术在康复的应用尚未形成统一的标准,不同研究干预方案不同,但基于VR的平衡训练可提高病人的兴趣与参与度,与传统的平衡训练相比在改善病人平衡功能方面有较大的优势。本研究结果显示,结合VR的平衡训练与传统平衡训练相比,可以提高脑卒中偏瘫病人的动静态平衡能力。

本研究共纳入9篇文献,文献质量均为B级。因康复干预的特殊性,很难对干预者及受试者实施盲法,加上部分研究未说明评价者是否实施盲法,以及不清楚如何做到随机化分组,因此,研究结果可能存在偏差。研究中测量平衡功能的结局指标不尽相同,同一指标纳入的研究较少,如本研究结果FRT改善效果不明显,可能原因是针对FRT作为平衡结局指标纳入的研究较少,受样本量限制,结果存在偏差,今后的研究可针对更多的指标进行分析。各研究纳入的脑卒中病人病程长短差异较大,可能是部分结果异质性的来源,今后的研究可以针对不同病程的脑卒中偏瘫病人使用VR的应用效果进行比较,明确何时干预对病人康复恢复受益最大。虽然以上大部分研究显示试验组改善的效果优于对照组,但各种训练对改善病人平衡功能的最佳组合,以及不同偏瘫程度的训练时长的最优值仍有待进一步研究。另外，研究未进行长期随访,不能确定干预的远期疗效,可能只是短期疗效。因此,未来还需要更多高质量的研究,并进一步完善干预方案、随访时间等。鉴于本研究的局限性,应谨慎对待本次研究结果。

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