中国脑卒中病人社区家庭医生签约服务效果的Meta分析

脑卒中因其具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点,给社会、家庭造成沉重的负担。脑卒中后神经功能、肢体功能恢复对病人的疗效、预后及生活质量影响尤为重要,需要病人在病情稳定后坚持持续性、科学性治疗。家庭医生以人为中心,面向家庭和社区,以维护和促进整体健康为方向,为群众提供长期签约式服务

。作为一种新的卫生服务模式，社区家庭医生签约服务已广泛应用于脑卒中病人的康复治疗。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》

提出：“提高签约服务水平和覆盖面,促进基层首诊、分级诊疗,为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务,增强人民群众获得感”。本研究全面收集我国家庭医生签约服务模式对社区脑卒中病人的服务效果进行Meta分析,为推广我国脑卒中病人家庭医生责任制服务模式提供有力证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入文献

1.1.1 纳入标准

（35）圆萼管口苔（圆萼叶苔）Solenostoma confertissimum（Nees.）Vana

①研究设计：公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；②研究对象：对我国社区脑卒中病人实施家庭医生签约服务或常规社区干预的所有公开发表的中、英文文献；③资料完整的一次文献。

1.1.2 排除标准

①描述性研究、经验性研究和质性研究；②无法获取全文；③重复发表的文献保留第1篇，数据重复的文章保留数据最全的1篇；④干预时间不足1个月者。

本次提升面积为5 175 m2。该节点主要以植物景观为主，在植物搭配上疏密有致，高低层次搭配合理，植物选择多样化。

1.2 结局指标

1.2.1 主要结局指标

主要结局指标为日常生活活动能力及活动能力评定,日常生活活动能力由Barthel指数(Barthel index，BI)进行测评；运动功能评定选用Fugl-Meye测评法(Fugl-Meyer Assessment，FMA)。

计算机系统检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、MedLine、the Cochrane Library。中文检索词包括脑卒中、缺血性卒中、脑出血、脑梗死、脑溢血、中风、家庭医生。英文检索词包括stroke、cerebral stroke、apoplexy、infarct of brain、cerebral apoplexy、family physicians、family doctors、general practitioner、stroke patients、community、China。同时追踪相关参考文献，防止漏检。检索时间为数据库建库至2020年6月30日。

1.2.2 次要结局指标

随着我国深部矿井地下工程的大规模建设，冲击地压事故频繁发生，造成了重大的经济损失和人员伤亡。根据冲击地压发生失稳机理，将冲击地压分为三类：煤体压缩型、顶板断裂型和断层错动型冲击地压。顶板断裂型冲击地压是由顶板岩石拉伸失稳而产生的，在其破坏过程中会释放出微震、电荷感应、电磁辐射等信号，因此，可以通过研究岩体三点弯拉伸破裂过程的微震和电荷感应信号特征、岩石内部的损伤破裂过程和力学状态的变化, 进而可在工程实践中预测、预报岩体的破坏进程。

1.3 检索策略

※ 3个月以下的宝宝用退热药一定要咨询医生。阿司匹林、安乃近、尼美舒利副作用大，不是儿科使用的退热药。

1.4 文献筛选和资料提取

2.4.3.1 SDS

1.5 文献质量评价

由2名研究者按照 Cochrane Reviewer′s Handbook 5.1.0质量标准对纳入研究进行评价，评价内容包括随机方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告结果和其他偏倚6个试验特征。根据纳入的研究结果与评价标准的符合程度，质量等级从高到低分为A级、B级、C级 3个级别。

1.6 统计学分析

采用 Cochrane RevMan 5.3统计软件对纳入文献进行Meta分析。根据是否存在异质性分别采用随机效应模型(

<0.05且

>50%)或固定效应模型(

≥0.05且

≤50%)。对二分类变量以RR(risk ratio)值作为合并统计量;对连续性变量以MD(mean different)值作为合并统计量,计算95%置信区间(confidence interval，CI),并生成森林图。以

<0.05认为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得1 189篇相关文献，查重后剩余575篇文献，阅读文题和摘要后，筛选出156篇作为全文评估，最终纳入18篇文献

。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本信息

纳入的18项研究

均为中文文献，涉及2 105例病人,其中观察组1 070例，对照组1 035例。观察组采用家庭医生签约服务模式；对照组为常规管理模式。各文献均报道了组间性别、年龄等基线资料的可比性。见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价

根据 Cochrane Reviewer′s Handbook 5.1.0风险偏倚的6条标准对纳入文献的质量进行评价。纳入的文献中有8项研究报告采用了随机数字表法分组，1篇文献使用计算机分组，1篇文献使用抽签法分组，4篇文献仅提及随机字样未说明具体的随机方法，1篇文献未明确说明是否随机

。所有研究均未有不完整报告和数据缺失。有1篇文献报告了分配隐藏的方法

，3篇文献报告了盲法的实施，其余研究均未提及分配隐藏和盲法实施情况。所有文献均不存在其他偏倚。详见表2。

2.4 Meta分析结果

有4篇文献进行了SAS评定

，异质性检验显示各研究间异质性较大(

<0.000 01，

= 92%)，采用随机效应模型进行Meta分析，观察组SAS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-5.63，95%CI(-7.94,-3.32)，

<0.000 01]。见图5。

12篇文献报道了BI

。根据评价时间的不同，分为1个月、3个月、6个月、8个月/9个月、12个月 5个时间点进行亚组分析。异质性检验显示各研究间异质性较大(

<0.000 01，

=91%)，采用随机效应模型进行Meta分析,观察组病人BI高于对照组，差异有统计学意义[MD=13.18，95%CI(10.15,16.22)，

<0.000 01]。见图2。

该水库防渗工程施工结束后，经蓄水检验，主副坝下游坡原潮湿散浸现象完全消失；据坝后量水三角堰量测，主坝为0.33L/s，副坝为0.015L/s，相比除险加固前均大为减少，达到除险加固目的。

2.4.2 FMA

有8篇文献报道了FMA

。根据评价时间的不同分为3个月、6个月、9个月、12个月4个时间点进行亚组分析。异质性检验显示各研究间异质性较大(

<0.000 01，

=90%)，采用随机效应模型进行Meta分析，观察组FMA得分高于对照组，差异有统计学意义[MD=12.01，95%CI(8.27,15.76),

<0.000 01]。见图3 。

2.4.3 心理状况

由2名研究者根据纳入和排除标准对文献题目及摘要独立初筛，排除无关文献。阅读全文后再次筛选，如有分歧交由第3方仲裁。1名研究者提取数据，并由第2名研究者复核。提取信息包括研究设计、研究地点、纳入标准、排除标准、研究对象、干预措施、对照措施、评价时间和结局指标。

有5篇文献进行了SDS评定

，异质性检验显示各研究间异质性较大(

<0.000 01，

=97%)，采用随机效应模型进行Meta分析，观察组SDS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-9.51，95%CI(-13.04,-5.98)，

<0.000 01]。见图4。

钕铁硼是金属钕、铁、硼和其他微量金属元素构成的合金磁体，是目前磁性最强的稀土永磁，有着高的磁能积和良好的矫顽力。制造工艺成熟，有严格的质量保证、完善的技术服务以及十分优良的性能价格比。

2.4.3.2 SAS

2.4.1 BI

对病人干预后生活质量的评定中，有3篇文献

选用了WHO-QOL-BREF；2篇文献

选择了SF-36；2篇文献选择了SIS进行评定

。异质性检验显示各研究间异质性较大(

<0.000 01,

= 95%)采用随机效应模型进行Meta分析，观察组病人生活质量高于对照组，差异有统计学意义[MD=11.73，95%CI(6.81,16.65)，

<0.000 01]。见图6。

2.4.4 生活质量

包括生活质量评定和心理状态评定。生活质量评定选用世界卫生组织生活质量评定量表评分(WHO Quality of Life Brief Questionnaire，WHO-QOL-BREF)、简明生活质量量表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)或脑卒中影响量表(Stroke Impact Scale，SIS)进行评分；心理状态评定选用抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)进行评分。

王家会水文站由山西省水文总站于1958年5月设立，位于山西省代县峪口乡王家会村，是滹沱河一级支流峪口河的区域代表站，该站为按区域原则规划的基本站，代表山西省中部（五台山背坡）土石山区，为研究降水-径流关系积累水文资料。主要测验任务有：水位、流量、泥沙、水温、冰凌、降水。

3 讨论

3.1 家庭医生签约服务对病人BI的影响

BI是目前评估脑卒中病人日常生活能力恢复情况最为常用的测评工具。评估项目包括进食、床椅转移、修饰、如厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制10个条目

。Meta分析结果提示，通过家庭医生签约服务为脑卒中病人提供专业指导和干预，可明显提高病人生活自理能力。

3.2 家庭医生签约服务对病人FMA的影响

FMA主要评估病人上下肢活动度、肌力和腱反射，对肢体动作完成情况进行评分，分数越高说明运动功能越完善

。本Meta分析结果显示，家庭医生签约服务对脑卒中病人的运动功能恢复的促进作用较常规社区干预更为明显。

3.3 家庭医生签约服务对病人焦虑、抑郁的影响

情感障碍是脑卒中病人最常见的心理问题,主要表现为脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)和脑卒中后焦虑(post-stroke anxiety，PSA)

。本次Meta分析结果显示,家庭医生签约服务较常规社区干预，能明显缓解脑卒中病人焦虑及抑郁心理。

3.4 家庭医生签约服务对病人生活质量的影响

迄今为止对生活质量的测评工具尚无公认的金标准。本次纳入的文献中,采用WHO-QOL-BREF、SF-36和SIS 3种工具对病人生活质量进行评定。Meta分析结果显示家庭医生签约服务较常规社区干预，能明显改善脑卒中病人的生活质量。

在共享经济高速发展但仍存在一定问题的背景下，如何让共享经济从高速发展转型升级为高质量发展，是未来共享经济研究的重要课题。为此，我们应理清思路、把握大局，以理念创新、技术创新和制度创新促进其高质量、可持续发展。

因此，加强高校思想政治教育，既是因应新的发展形势的现实需要，也是迎接教育事业、中国特色社会主义事业新的发展机遇的必然要求。为早日实现现代化培育一批又一批思想素质硬、本领强、有理想、有信念、有担当的高素质人才，亦是新时代高校加强思想政治教育的根本目的所在。

3.5 本研究的局限性

考虑到我国家庭医生签约服务处于初级阶段，管理模式尚不成熟，本次系统评价纳入的文献仅限国内家庭医生签约模式对脑卒中病人的服务效果。由于缺乏国外文献支持，降低了结论的可靠性。纳入的文献亦存在样本和干预措施的临床异质性。研究者应通过更加严谨的设计，进行多中心、大样本的随机、双盲、对照实验,提高证据的科学性及可靠性,为社区脑卒中病人家庭医生签约模式的服务效果提供更加有力的证据支持。此外,目前评估脑卒中病人的生活能力、运动功能、生活质量的量表种类繁多，每种量表既有自身的优势，也存在某些局限，不同工具有其不同的适用范围，研究者应根据病人不同的疾病阶段及使用用途等，有针对性地选择最佳的测评工具，有效评价脑卒中病人康复过程中健康状况和功能预后。

4 小结

脑卒中病人的管理是一个长期、复杂、连续、动态的过程，家庭医生签约服务能够提高脑卒中病人的生活自理能力、促进运动功能的恢复、缓解焦虑和抑郁、改善生活质量。面对不断增加的家庭医生签约覆盖率，社区应致力打造高水平的家庭医生服务团队，加快提升基层医疗服务的能力。不断细化和完善家庭医生签约服务的具体服务项目和内容，确保家庭医生签约服务质量，促使我国家庭医生签约服务发展更加规范化、专业化，实现对签约对象和签约家庭的连续性及个性化管理。

[1] 中国政府网.卫生计生委解读《关于印发推进家庭医生签约服务的指导意见的通知》[EB/OL].[2016-06-16].http://www.gov.cn/xinwen/2016-06/06/content_5079983.html.

[2] 中华人民共和国教育部.关于推进家庭医生签约服务的指导意见[EB/OL].[2016-06-13].http://www.moe.gov.cn/s78/A24/A24_zcwj/201606/t20160613_267409.html.

[3] 胡承伟,尹相风,支艳红,等.家庭医生康复团队对脑卒中患者康复疗效的影响[J].中国慢性病预防与控制,2015,23(11):859-861.

[4] 薛斌,唐征泳,刘通利,等.社区团队模式下家庭康复对脑卒中患者肢体功能和日常生活活动能力的影响[J].山西医药杂志,2016,45(6):727-729.

[5] 丁芝,朱慧君,刘伟.社区家庭医生服务模式对脑卒中患者管理效果评估[J].慢性病学杂志,2017,18(2):154-157.

[6] 冯秀玲,张梦玲.家庭医生签约式服务帮助脑卒中后遗症患者康复的效果研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38(5):600-602.

[7] 张贤,李钦辉,金明,等.家庭医生签约式服务模式下对脑卒中患者干预效果研究[J].三峡大学学报(自然科学版),2017,39(S1):224-226.

[8] 黎淑馨.家庭医师式服务在社区脑卒中患者中的应用效果研究[J].中国实用医药,2017,12(11):180-183.

[9] 吕红宣.“家庭医生式”服务模式在对脑卒中患者进行护理中的应用价值[J].当代医药论丛,2018,16(23):258-260.

[10] 侯宏宾,陈勇,徐健冰,等.家庭医生式服务对脑卒中后遗症期患者管理效果观察[J].社区医学杂志,2018,16(18):1393-1396.

[11] 王龙珍,杨菲,钱叶红.基于奥马哈系统的家庭医生团队在脑卒中延续性护理中的应用效果[J].全科护理,2019,17(35):4381-4384.

[12] 马小玲,邱院玲,叶丽佳.社区家庭医生指导下的康复护理对促进脑卒中患者功能恢复的价值[J].中国实用医药,2019,14(34):156-158.

[13] 陈文,江彬,朱惠仙,等.家庭医生团队干预社区脑卒中后抑郁患者康复效果[J].上海医药,2019,40(10):56-58.

[14] 何敏兰,陈银娟,杨红玉,等.家庭签约服务对社区康复期脑卒中患者自我感受负担及家庭功能的影响[J].中国健康教育,2019,35(10):935-939.

[15] 王红梅,杨菲,王龙珍.论延续护理对脑卒中康复患者自我护理能力及疗效的影响[J].中国社区医师,2019,35(33):148;150.

[16] 倪维欣,钟建兵,刘剑.医院-社区-家庭三元联动管理在脑卒中后抑郁患者中的应用效果[J].心血管康复医学杂志,2019,28(4):393-397.

[17] 王慧,吴惠,王素萍.家庭医生签约式服务对社区脑卒中患者自我感受负担及心理状态的影响[J].中国护理管理,2020,20(2):276-281.

[18] 陈涛,周叶,王永华,等.“1+1+1”组合签约家庭照护对社区脑卒中患者康复效果的影响[J].上海医药,2019,40(16):58-62.

[19] 陈敏清,赵冠耀,杜伟娴,等.团队签约定期上门管理对脑卒中吞咽障碍患者生活质量的影响[J].临床合理用药杂志,2020,13(14):138-140.

[20] 陈银娟,蓝静,戴利,等.家庭签约对社区脑卒中病人情绪和社会功能障碍的影响[J].全科护理,2019,17(24):2981-2983.

[21] OVEISGHARAN S,SHIRANI S,GHORBANI A,

Barthel index in a Middle-East country:translation,validity and reliability[J].Cerebrovascular Diseases(Basel,Switzerland),2006,22(5/6):350-354.

[23] MELLON L,WILLIAMS D,BREWER L,

Psychological symptoms and quality of life post-stroke.A profile of Irish stroke survivors from the ASPIRE-S cohort[J].Journal of Psychosomatic Research,2016,85:74.