疏肝解毒法对桥本氏甲状腺炎伴甲减患者TG-Ab及TPO-Ab的影响

陈元，楼映

(上海市普陀区中医医院，上海 200062)

桥本氏甲状腺炎，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种常见的人体免疫功能失调性疾病，目前原因不明，女性的发病率明显高于男性，人群发病率约在3%～4%[1]。早期可有短暂的甲亢表现，多为一过性，中后期常伴发甲减或亚临床甲减[2]。随着现代人们生活节奏的加快及工作压力的增加,近年来该病的发病率呈明显的上升趋势[3]。本文运用疏肝解毒法治疗桥本氏甲状腺炎伴甲减患者33例，取得明显效果，分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

选取病例为2019年1月—2021年6月期间，在门诊就诊的符合诊断、纳入及排除标准的68例患者为研究对象,根据自愿选择的方法分为治疗组和对照组。(1)治疗组共有33例，男性2例，女性31例；年龄20～39岁10例，40～59岁8例，60～80岁16例；病程<0.5年14人，0.5～1年2人，1～3年14人，3～5年0人，5年以上3人；文化程度，大学及以上13人，中学20人。(2)对照组共有35例，男性2例，女性33例；年龄20～39岁7例，40～59岁15例，60～80岁12例；病程<0.5年22人，0.5～1年5人，1～3年2人，3～5年0人，5年以上6人；文化程度，大学及以上20人，中学13人，小学2人。两组患者性别、年龄、病程、文化程度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过上海市普陀区中医医院伦理委员会审批通过，项目审批件批准号： 2019009。

1.1.2 诊断标准

参照《中国甲状腺疾病诊治指南(2008版)》[4]，(1)患者TG-Ab、TPO-Ab高于正常，TSH高于正常；(2)甲状腺B超显示弥漫性肿大或无明显肿大。

1.1.3 纳入标准

(1)符合上述桥本氏甲状腺炎伴甲减诊断标准；(2)年龄20～80岁，男女不限；(3)无严重的慢性内科疾病。

1.1.4 排除标准

(1)不符合上述甲状腺炎伴甲减诊断标准；(2)年龄<18岁或>80岁者；(3)有原发甲状腺癌手术史者，合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病及精神病患者，妊娠期妇女；(4)对本方药物成分有过敏病史者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

根据TSH指标适量服用优甲乐，连续服用3个月后随访观察TG-Ab、TPO-Ab指标。

1.2.2 治疗组

根据TSH指标适量服用优甲乐，再以疏肝解毒法进行辨证中药治疗，方药选用：柴胡9 g，黄芩9 g，鹿衔草30 g，金银花15 g，黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮9 g，姜半夏9 g，浙贝母9 g，玄参15，白花蛇舌草30 g，八月札15 g，婆婆针15 g，夏枯草9 g，加减运用。服药1个月为1个疗程，连续服用3个月后随访观察TG-Ab、TPO-Ab指标。

1.3 临床症状指标

1.3.1 临床症状观察指标

包括咽喉部不适、乏力感、食欲不振等。参照Scott直线标记描述法[5]记录。

1.3.2 实验室观察指标

样本获取方法：入组患者(治疗组、对照组)根据各组对应的治疗方法服用药物满3个月后抽取静脉血液4 mL(无需空腹)，检测T3、T4、FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab，检测结果即为实验室观察指标数值。

1.4 疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，按疗效指数进行评定。治愈，临床症状疗效指数n=1，TG-Ab、TPO-Ab下降≥50%；显效，临床症状疗效指数，75%≤n<100%，TG-Ab、TPO-Ab下降≥25%；有效，临床症状疗效指数，25%≤n<75%，TG-Ab、TPO-Ab有下降；无效，临床症状疗效指数，0≤n<25%，TG-Ab、TPO-Ab水平均无改变或有加重。

1.5 统计学方法

2 观察结果

2.1 疗效比较

对照组显效9例(25.72%)，有效13例(37.14%)，无效13例(37.14%)，总有效率62.86%；治疗组显效31例(93.94%)，有效2例(6.06%)，无效0例(0%)，总有效率100%。对照组及治疗组患者治疗效果比较有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 对照组及治疗组疗效评分比较(例)

2.2 临床症状观察指标比较

治疗后，对照组及治疗组患者临床症状评分差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 对照组及治疗组临床症状观察指标评分(分，

两组病例相比，治疗组咽喉部不适感在治疗前更严重，统计时，采用协方差检验，控制治疗前数据对治疗后的影响，结果显示两组数据具有显著性差异(P<0.01)，说明治疗组能显著性改善咽喉部不适症状。

2.3 治疗前后血清抗体比较

治疗组效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 对照组及治疗组治疗前后抗体比较

对两组病例治疗前后的TG-Ab、TPO-Ab数据采用非参数检验，提示治疗前两组数据均无显著性差异(P>0.05)，基线相等，为明确治疗效果，采用协方差检验进一步分析，不符合协方差检验条件的，则采用线性回归检验模型进行分析。

结果提示治疗前的TG-Ab、TPO-Ab水平对治疗后的TG-Ab、TPO-Ab水平有显著性影响(P<0.05)，分组对治疗后的TG-Ab、TPO-Ab水平亦有显著性影响(P<0.05)，即两组药物对TG-Ab、TPO-Ab的改善有显著性差异，表3提示治疗组的治疗方式对降低TG-Ab、TPO-Ab效果更显著。

3 讨论

桥本氏甲状腺炎(Hashimoto’s Thyroiditis)，是近代临床常见的内分泌疾病之一，也被现代医学认为是非常普遍的自身免疫功能失调引发的疾病[7]。本病病程较长，多数患者起病隐匿，发展缓慢，早中期多无临床症状，后期可表现为血清TPO-Ab及TG-Ab逐渐升高，很多病人是在体检时无意中发现。指诊检查可触及甲状腺无肿大或稍肿大，质地硬韧略有弹性。B超检查可提示甲状腺弥漫性肿大。发病早期可有一过性“促甲状腺激素”降低，偏甲亢的临床表现，中后期常伴发甲减或亚临床甲减。

西医学认为桥本氏甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，可因为细菌、病毒等感染因素或其他如家族遗传、精神压力、特殊饮食、外界环境等因素导致甲状腺细胞凋亡[8]，使正常甲状腺组织发生变异，直至破坏了甲状腺滤泡，而使其具有抗原性；另外也可由于患者遗传免疫监视功能缺陷、自身稳定功能失调等原因，错把正常甲状腺组织当作抗原，引发机体免疫功能失调，继而血清中产生大量TG-Ab和TPO-Ab，最终导致甲状腺萎缩，功能丧失。目前西医的治疗方法主要为甲状腺激素替代治疗法[9](如终身口服优甲乐)、补充微量元素(如口服硒酵母片)等[10]。

中医学将桥本氏甲状腺炎归于“瘿病”范畴。瘿作为病名首见于《山海经》，后隋代巢元方在《诸病源候论》中比较详细地阐述了该病，瘿病为颈部发生的肿块，其发病原因多为水土瘴气和情志内伤。《外科正宗·瘿瘤论》中指出气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机。《济生方·瘿瘤论治》中也明确提出瘿疾的发生大多源于情志失调，或喜怒不节，或忧思过度，日久则影响气血循环致使气血调摄失宜，久而久之气凝血滞，形成瘿瘤。《诸病源候论·瘿候》述:“瘿者，由忧恚气结所生”，即长期的恼怒抑郁，或疑虑忧思，使肝失疏泄，气机不畅，肝郁气滞日久，积聚成痰，或气聚血凝，或气痰互结；气为血帅，血为气母，气弱无以推动血行，血必凝而成瘀；由此气滞、痰凝、血瘀搏结于颈前而致瘿病，故患者发病前多有肝郁气滞、劳倦、思虑的病史。

宋代陈无择在《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中则较为细致地论述了瘿病的临床特征，瘿病的病性总属本虚标实，其病位主要在肝、脾、肾三脏。颈前属任脉所主，任脉起于少腹中级穴下，沿腹部和胸部正中线直上，抵达咽喉；颈部同属督脉的分支，督脉及其分支循少腹直上入喉。任督二脉同系于肝肾，加之肝肾之经皆循咽喉，此外足太阴脾经、手太阴肺经也均循行于喉颈部，所以瘿病的属性及病位与任督二脉及肝肾经关系紧密[11]。

中医学历来强调“正气存内，邪不可干”“阴平阳秘，精神乃治”，治疗时非常重视各脏腑功能活动的动态平衡，“亢则害，承乃制，制则生化”(《素问·六微旨大论》)。清热解毒、疏肝健脾法治疗桥本氏甲状腺炎就是建立在对人体宏观调节的基础上，使人体各脏腑功能趋于正常。方中黄芩、婆婆针、白花蛇舌草、夏枯草、鹿衔草、金银花、玄参等滋阴清热解毒，可疏解郁热之温邪；柴胡、八月札疏肝理气解郁；陈皮、姜半夏、浙贝母化痰清热，可助疏邪清热、泻火解毒之功；黄芪、党参、白术、茯苓等健脾补气，使正气滋生，则邪气不能肆虐。上述药物合用，能有效清泄肝火、理气舒郁、化痰消瘿。如有颈部胀闷不适、喜太息者，可加用木香、昆布、海藻等增强化痰、软坚散结作用；如咽部梗阻明显者可加用桔梗、牛蒡子、射干等增强消肿利咽作用；如瘿肿较硬经久不消者，可加用莪术、三棱、丹参等增强活血散结作用；如心悸不宁、少寐盗汗者，可加用生地黄、麦冬、天冬等增强养阴清热作用；如畏寒乏力明显者，可加用灵芝、淫羊藿、黄精、山茱萸、肉苁蓉等增强补益肝肾作用。

桥本氏甲状腺炎的预后大多良好，但即使短期内通过口服中药治疗能将血清中的TG-Ab和TPO-Ab有效降低，也需要半年左右定期随访检测相关指标，以防因体虚而复发；劳逸相济、防止情志内伤及注意饮食调摄是有效预防该病反复的重要方面。相较西药，中药的另一个核心特点表现为其对人体多重调节作用：既可以清热解毒、祛除邪毒，又可以疏肝解郁、扶助正气，如柴胡、黄芩、夏枯草、白花蛇舌草、鹿衔草、婆婆针等中药既可以抗感染，又可以调畅情志[12-13]。通过本研究数据可以表明，中医药在治疗桥本氏甲状腺炎伴甲减患者的疗效上，不但能有效降低血清TG-Ab和(或)TPO-Ab，且能同时纠正甲状腺功能，明显优于单纯西药治疗。