解毒消痈方干预急性心肌梗死后心力衰竭的临床研究

石锐，于克英，田腾辉，陈浩，姜悦，邓悦

(长春中医药大学 国家中医心血管病临床医学研究中心分中心，吉林 长春 130021)

冠心病急性心肌梗死是心血管系统疾病中危急重症之一，病死率、致残率极高，严重危害我国人民的生命健康[1]。而我国的现状是对于心梗的高发病率，存在明显低比例的灌注治疗率，严重降低了患病生存机会，预后极差。心肌梗死后相关心力衰竭的出现是其最危险的并发症以及终点事件之一[2-3]。心衰发生的机制目前认为是心室重塑，是各种类型心脏病变的终末病变状态，随着冠脉支架植入术以及相关药物的研发，在一定程度上降低了死亡率。但相关心衰事件患病率仍居高不下，对患者的生存质量及身心健康造成了巨大创伤[4]。国家公共卫生系统每年需投入大量人力物力用于心力衰竭治疗及研究。近年来，随着循证医学证据的逐渐完善，医疗指南也在不断更新，但是对于心力衰竭的治疗前景仍不乐观[5]。中医药治疗具有多途径，多靶点等特点，可以改善心衰症状，改善运动耐量及预后，具有重要的应用价值[6]。基于既往从“内痈”角度干预急性冠脉综合征的良好应用效果。本研究拟在“内痈”理论指导下，观察应用“解毒消痈方”对于急性心肌梗死后心力衰竭的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取长春中医药大学附属医院2020年10月—2021年6月心血管科门诊及治疗区所收治的患者共84例为研究对象，经长春中医药大学附属医院伦理委员会审议通过后，采用随机数字法将患者分为对照组42例，男性27例，女性15例；观察组42例，男性25例，女性17例；两组患者在性别、年龄、Killip分级、介入治疗史、溶栓史、AMI部位、高血压、糖尿病、高脂血症均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组AMI后心力衰竭患者病变基本情况例)

1.2 诊断、纳入及排除标准

诊断标准：符合AMI合并心力衰竭的诊断标准[7-8]。

纳入标准：①符合AMI合并心力衰竭的诊断，并且心力衰竭发生于AMI之后；②发病至就诊时间在12 h之内; ③经医院伦理委员会审核，且患者或家属签署知情同意书；④心功能在Ⅱ-Ⅳ级。

排除标准：①其他原因诱发的心力衰竭、AMI伴发机械并发症者；②严重的肺、肝、肾功能不全患者；③恶性肿瘤或血液系统疾病患者；④胃肠活动出血者；⑤精神病患者；⑥心源性休克、心脏瓣膜病变、冠脉介入并发症患者；⑦自身免疫性疾病者、药物过敏者；⑧妊娠或哺乳期女性；⑨沟通认知功能障碍不能配合研究者。

1.3 方法

参考最新指南[8-9]对照组患者给予常规综合治疗，包含双联抗血小板聚集、他汀类药物、硝酸酯类药物、同时联合应用改善心功能药物(利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物)。观察组在对照组基础上联合应用解毒消痈方(长春中医药大学附属医院制剂中心提供，药物组成：金银花30 g，玄参15 g，桔梗15 g，瓜蒌仁25 g，水蛭5 g，败酱草10 g，丹参20 g，甘松15 g，红景天15 g，水煎取汁，每日1剂，分2次口服),两组患者均连续给药28 d。

1.4 观察指标

①血清指标：心脏肌钙蛋白I(cTnI)采用化学发光法检测、心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)应用胶乳免疫比浊法、胱抑素C(CysC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)采用酶联免疫吸附法(ELISA)测量、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)应用用酶速率法测量、脑钠肽(BNP)应用放射免疫法检测、白细胞介素(IL-6)采用酶联免疫吸附法(ELISA)测量。分别于治疗后14 d、28 d测量，进行对比;②心功能相关指标：采用超声心动图监测治疗前后左室射血分数(LVEF)、左心室后壁厚度(LVWP)、室间隔厚度(IVS)、左室舒末容积(LVEDV)、左室收缩末容积(LVESV)、左心室质量指数(LVMI);③观察治疗前后6 min步行试验距离、中医证候积分、Lee氏心衰计分、明尼苏达心衰生活质量调查表(MLHFQ)评分、生命质量测定量表(QLQ-C30)评分；④主要心血管不良事件(MACE)，随访3个月，观察再发心肌梗死、恶性心律失常、再发心绞痛、心源性死亡、心源性休克、血运重建等发生情况。

1.5 安全性评价

密切监测和记录治疗过程中的任何不良反应，密切监测治疗前后的肝肾功能、血、尿、便常规、心电图指标，并与治疗药物相关性进行综合性分析，以确定是否存在与试验药物有关的不良情况。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后多个时点的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指标变化情况

将两组患者治疗前后多个时点的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指标进行对比，在治疗后2周及4周时点，两组患者的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指标均呈现逐渐下降趋势，且具有统计差异(P<0.01)；经治疗2周及4周之后，观察组的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指标水平均低于同时期的对照组各指标水平(P<0.05)，见表2。

表2 两组AMI后心力衰竭患者治疗前后cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6水平比较

2.2 两组患者治疗前后LVEF、LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI水平变化情况

将两组患者治疗前后LVEF、LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI水平进行对比，同本组治疗前的水平相比，经治疗后两组患者的LVEF水平明显升高(P<0.01)，而LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI水平较治疗前均有下降(P<0.01，P<0.05)；治疗后观察组LVEF水平高于对照组(P<0.05)；LVWP、IVS水平与对照组相比无明显差异；治疗后观察组LVEDV、LVESV、LVMI水平低于对照组(P<0.01，P<0.05)，见表3。

表3 两组AMI后心力衰竭患者治疗前后LVEF、LVWP、IVS、LVEDV、LVESV、LVMI比较

2.3 两组患者治疗前后6 min步行距离、中医证候积分、Lee氏心衰计分、MLHFQ计分、QLQ-C30评分对比

经治疗后两组患者6 min步行距离、QLQ-C30总分较治疗前均明显增加(P<0.01，P<0.05)；中医证候积分、Lee氏心衰计分、MLHFQ计分较治疗前均明显下降(P<0.01，P<0.05)；经治疗后观察组6 min步行距离、QLQ-C30总分均高于对照组(P<0.01)，中医证候积分、Lee氏心衰计分、MLHFQ计分均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组AMI后心力衰竭患者治疗前后6 min步行距离、中医证候积分、Lee氏心衰计分、MLHFQ计分、QLQ-C30评分比较

2.4 安全性性评价

两组患者MACE对比，观察组MACE累积发生率为19.0%，显著低于对照组的47.6%(P<0.05)，见表5。

表5 两组AMI后心力衰竭患者MACE发生率比较(例)

3 讨论

AMI引起的心衰、恶性心律失常等并发症是诱发急性死亡事件出现的重要原因[10]，AMI后心衰的产生与心室重构、神经-内分泌系统激活、炎性反应病变、心肌细胞能量代谢障碍等多种因素直接相关[11]。目前国际指南仍推荐以抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻断剂、利尿剂等为主，但是即使应用以上药物，也只是在短期内对血流动力有所影响，尚不能遏制心衰加重直至死亡的发展进程，长期预后仍不容乐观，即使经过再灌注治疗，仍不能纠正已经发生的心肌坏死以及相关心衰事件[12-14]，同时在应用抗心衰的药物的方式方法上面仍然存在许多弊端以及不足，如利尿药物使用带来的电解质紊乱，低血压、尿酸增高、氮质血症等，并且长期应用利尿剂患者以及难治性心衰出现的利尿剂抵抗，β受体阻断剂引起的外周循环不良，洋地黄药物的中毒现象，ACEI类药物缓激肽作用可能出现的干咳症状等等，介入疗法也同时存在支架内再狭窄等不良预后[15-16]，常规的西医治疗方式手段已进入平台期。

AMI斑块受损破裂，导致冠脉闭塞以及相关血管内皮炎性损伤等改变，血管表面破裂、糜烂，局部温度升高，与“血瘀热壅，血败肉腐”的病变核心一致，与中医概念中“痈”的红、肿、热、痛特征一致，是冠状动脉损伤靶点的“内痈”改变。即使在冠脉病位，痰瘀等病理产物日久互结、瘀毒内蕴，化热成痈，引发灼伤血脉病变[17]。目前，国内外学者通过相关研究证实易损斑块局部温度相较于正常动脉温度高出0.6 ℃[18-19]，温度的升高正是热邪的致病特点，说明了心脏血管病变与热邪的内在密切关联。而AMI后心力衰竭即是冠脉“内痈”溃败，心体受损的直接后果。以内痈为病变核心，进行解毒消痈法的干预治疗，可以有效遏制AMI后心衰病变的逐步恶化和发展，这种治疗作用是通过对冠脉斑块破裂后从“内痈”角度进行干预治疗实现的。

解毒消痈方以金银花为君药，消痈解毒；桔梗，消痈排脓，消热化瘀为臣药；玄参，泻火解毒，清热凉血；瓜蒌仁，消痈散肿，润肺化痰；败酱草清热解毒、排脓消痈、散瘀止痛；丹参活血调经，凉血消痈，配合甘松、红景天、水蛭三药以活血行气，通络散瘀，全方共奏解毒消痈、豁痰通络之效。

本研究进行了涉及理化、心功能水平、生存质量等多项指标的对比分析，经治疗2周及4周之后，观察组的cTnI、H-FABP、CK-MB、BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指标水平均低于同时期的对照组各指标水平，cTnI、CK-MB、H-FABP是目前特异性及敏感性优良的心肌损伤标志物，不仅具有良好的诊断意义，同时可以对心肌梗死损伤面积及损害程度做出评估[20]。经对比说明解毒消痈方可以在一定程度上改善心肌损伤程度，可以改善AMI预后。BNP是心脏中受压力负荷影响的神经内分泌激素，可以帮助诊断及反应心衰的严重程度，CysC对心衰合并肾功能损害的患者具有一定的预判作用[21]。 hs-CRP，IL-6等促炎因子与预后不良事件发生密切相关，此类炎症因子是引发心衰加重的重要因素[22-23]。BNP、hs-CRP、CysC、IL-6指标的变化提示观察组解毒消痈方具有改善心衰指标，清除氧自由基，改善血氧平衡，以及调节免疫功能作用。在对心脏射血能力以及心室重构的影响方面，经治疗后观察组LVEF、LVEDV、LVESV、LVMI指标均优于对照组，提示解毒消痈方在心脏射血功能以及心室重构方面具有明显调节作用。在运动耐量、生存质量以及预后风险的对比研究中发现，观察组6 min步行距离、QLQ-C30总分、中医证候积分、Lee氏心衰计分、MLHFQ计分、MACE发生率均优于对照组，结果提示解毒消痈方可以改善心功能水平、提高机体运动耐力、改善生活质量、有效降低心血管不良事件发生率。

在西医常规的改善循环，降脂稳斑，纠正缺血，扭转心室重构，抑制交感神经兴奋，改善心脏功能，再灌注治疗等治疗方式基础之上早期应用解毒消痈方，从中医“内痈”角度干预急性心肌梗死后心衰能有效改善缺血、改善心衰症状，提高运动耐力，改善生存生活质量，调节免疫功能、降低炎症反应，改善不良预后，可以作为心肌梗死后有效干预病情恶化的治疗手段。