腰硬联合麻醉对慢性高血压并发子痫前期剖宫产产妇凝血功能影响

杨振龙 马琼霞 左 东 韦 伟 郭凯峰

中国人民解放军95829部队医院(武汉,430012)

子痫前期(PE)威胁母婴健康，孕34周前为慢性高血压并发PE，具有病情进展快、并发症多、新生儿存活率低等特点[1]。慢性高血压合并PE产妇处于病理性高凝状态，剖宫产术结束妊娠是治疗重要措施之一，但手术创伤导致的疼痛可能引起凝血功能改变，加重高凝状态，影响母婴健康且不利于术后恢复[2]。研究表明[3]，有效的镇痛方式能显著改善剖宫产导致的应激反应，减轻血管内皮损伤，改善产妇高凝状态。连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉是剖宫产常用麻醉手段，但对慢性高血压合并PE产妇应激状态及凝血功能的影响缺乏报道。本研究对比分析连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉对慢性高血压合并PE剖宫产产妇凝血功能的影响，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会批准，选取本院2019年1月-2021年1月收治的慢性高血压并发子痫前期剖宫产产妇62例，随机数字表法分为对照组、观察组各31例。慢性高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南2010》[4]，PE诊断标准参照《妇产科实践指南》[5]。纳入标准：①确诊慢性高血压合并PE产妇；②符合剖宫产指征产妇；③年龄≥22岁；④均符合美国麻醉师协会ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤孕周≥34周。排除标准：①多胎妊娠；②合并糖尿病等其他妊娠期并发症者；③胎盘前置、胎盘早剥或胎盘植入；④合并严重脏器功能异常；⑤合并严重感染、免疫疾病或恶性肿瘤。所有产妇均签署知情同意书。

1.2 方法

两组产妇建立静脉液路，入室后静点乳酸钠林格氏液，采用监护仪监测产妇生命体征。对照组：给予连续硬膜外麻醉，取产妇右侧卧位，穿刺L2-3椎间隙，置入硬膜外管，继而转为仰卧位。麻醉诱导：给予3 ml1.6%利多卡因注射液(北京紫竹药业有限公司，10 ml：0.2 g)作为试验剂量，观察5 min确保麻醉有效追加利多卡因15 ml，维持麻醉平面在T6水平。观察组；给予腰硬联合麻醉，与对照组相同方法穿刺成功后置入腰穿针，拔出针芯可见清亮脑脊液，然后注入2 ml 0.5%盐酸布比卡因注射液(山东华鲁制药，5 ml：37.5 mg)，退针，置入硬膜外导管，采用1.6%利多卡因注射液将麻醉平面调整至T6水平，当血压下降幅度超过基础值30%，静脉滴注盐酸麻黄碱注射液(重庆迪康长江制药)升压。

1.3 评价指标

血流动力学：记录麻醉前(T0)、手术开始前(T1)、胎儿娩出时(T2)、手术结束时候(T3)时刻产妇舒张压(SBP)、收缩压(DBP)。麻醉效果：记录两组麻醉起效时间、麻黄碱用量、至最高阻滞平面时间。应激反应指标：于术前、术后24 h采集外周静脉血，采用化学发光法检测血清醛固酮(ALD)，试剂盒购于深圳市科润达生物工程有限公司，酶联免疫吸附法检测皮质醇(Cor)水平，试剂盒购于武汉博士康生物工程有限公司。凝血功能指标：术前、术后24 h采集外周静脉血，采用德国兰波CoaLAB6000血凝分析仪检测凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

对照组年龄(30.2±4.3)岁(25～36岁)，体质指数(BMI)(26.1±0.5)kg/m2(24～27 kg/m2)，孕周(35.2±1.5)周(34～38周)；观察组年龄(30.3±4.4)岁(26～35岁)，BMI(26.2±0.6)kg/m2(24～27 kg/m2)，孕周(35.3±1.5)周(35～38周)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 血流动力学

T0、T1、T2、T3时两组DBP、SBP水平比较均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组各时期血压比较

2.3 麻醉效果

观察组麻醉起效时间、至最高阻滞平面时间均低于对照组，麻黄碱用量高于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.4 应激反应指标

血清ALD、Cor水平术前两组无差异(P>0.05)，术后24 h观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组麻醉效果

表3 两组手术前后应激反应指标

2.5 凝血功能指标

术后24h两组产妇PT、TT水平无差异(P>0.05)，FIB、DD水平观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后凝血功能指标比较

3 讨论

血管内皮受损，胎盘滋养层细胞浸润表层，一氧化氮合成酶表达异常等因素导致孕妇胎盘着床浅或者免疫功能失调，造成胎儿血供不足以及缺血缺氧，激活免疫细胞分泌炎性因子，引起全身小动脉痉挛进而引发PE[6]。PE严重影响孕妇重要脏器功能以及胎儿血供，增加围产期母婴风险，以慢性高血压合并PE较常见。研究指出[7]，剖宫产手术创伤以及术后疼痛均可能导致机体不同程度的应激反应，诱发内皮细胞功能障碍和凝血功能异常。正常妊娠孕妇处于轻度高凝状态，利于分娩过程止血[8]。但慢性高血压合并PE产妇出现凝血功能异常，尤其是高凝状态会存在极高的血栓发生风险，甚至威胁母婴生命安全[9]。另外，由于慢性高血压合并PE患者基础血压高，术中血压波动极易引起重要器官缺血。因此在剖宫产过程中，采取麻醉措施在维持产妇血流动力学稳定的同时，又可满足快速有效镇痛是十分必要的。

剖宫产手术过程中以连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉两种方式最常见，连续硬膜外麻醉止痛效果显著但起效较慢，且可能存在阻滞不全的缺点；腰硬联合麻醉在连续硬膜外麻醉镇痛效果良好的基础上还能迅速达到所需麻醉平面[10]。本研究，观察组麻醉起效时间、至最高阻滞平面时间均低于对照组，证实了腰硬联合麻醉快速麻醉的优点。相关研究指出[11]，合并PE产妇因术中限制输液导致血容量、体循环血管阻力增加而减少心输出量等原因，在剖宫产手术过程中易发生低血压。本研究两组产妇围术期DBP、SBP均存在一定范围波动但较稳定，两组未见差异，提示对慢性高血压合并PE产妇采用连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉均能稳定其血流动力学；但观察组术中麻黄碱用量高于对照组，提示采用腰硬联合麻醉的产妇可能存在更大的血流动力学波动。

相关报道显示[12]，手术引起的疼痛导致机体应激反应是改变血小板功能、血粘度以及纤溶凝血功能的重要因素之一。ALD、Cor水平均是反映机体应激水平指标。本研究观察组术后24 h血清ALD、Cor水平低于对照组，提示对慢性高血压并发PE产妇采用腰硬联合麻醉能更好缓解机体应激反应。PT、TT、FIB以及DD均是反映机体凝血与纤溶功能的重要指标，其中PT和TT显著缩短意味着血液高凝和血栓形成倾向。FIB是凝血酶作用底物，在凝血酶水解状态下形成肽A、B，导致血栓发生[13]。DD则是FIB溶解后产物，水平升高表明血液高凝状态和高血栓形成风险[14]。本研究中，术后24 h两组PT、TT比较无差异，但观察组FIB、DD水平低于对照组，即观察组血液高凝状态轻于对照组。提示腰硬联合麻醉能更好地改善慢性高血压合并PE产妇血液高凝状态，与产妇机体应激反应具有相似趋势，认为可能与腰硬联合麻醉降低产妇机体应激反应有关。

综上所述，对慢性高血压并发子痫前期剖宫产产妇采用腰硬联合麻醉，产妇血流动力学稳定、麻醉效果较好，且能显著改善其血液高凝状态。