酮咯酸氨丁三醇复合舒芬太尼超前镇痛对腹腔镜子宫切除术后的镇痛作用

陈 伟 胡 北 郭淑静 高 楝

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院(223800)

腹腔镜子宫切除具有切口创伤小、术后并发症少、患者满意度高等特点，成为临床首选[1]。但是在术后早期较明显疼痛不适不利于术后恢复。为此临床常用阿片类药物术后镇痛。但临床实践表明阿片类镇痛药物用于术后镇痛易产生成瘾性，且临床不良反应较多[2]。酮咯酸氨丁三醇是一类非甾体镇痛药物，与阿片类相比镇痛效果好、成瘾性低，常用于围手术期镇痛[3]。超前镇痛是一种阻止外周损伤疼痛刺激向中枢神经传递与传导建立的镇痛方法。随着临床医学的发展，超前镇痛不再狭义定义切皮前后，而是对术前、术中、术后均给予必要药物减少疼痛刺激传导建立。相关研究证实[4]，超前镇痛对腹腔镜行子宫切除术患者术后镇痛效果显著，而鲜有关于酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼用于腹腔镜子宫切除术超前镇痛研究报道，为探究其镇痛效果与安全性，本文进行了相关研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经本院伦理委员会审批，选取本院2018年1月-2020年1月择期行全麻下腹腔镜子宫切除术患者184例。纳入标准：①有行腹腔镜下子宫切除术适应证；②无阿片类药物应用史；③无精神系统疾病；④患者及家属知情本研究并签署知情同意书。排除标准：①对本研究所用药物过敏；②合并肝肾功能不全、心脏疾病、颅脑或脊髓损伤、恶性肿瘤等疾病；③长期服用镇痛药物；④无法耐受全身麻醉或腹腔镜手术。采用随机数字表法将入组184例随机分为观察组和对照组各92例。

1.2 麻醉镇痛方法

1.2.1 麻醉诱导与维持 手术前常规检查，术前8h禁食、4h禁饮。进入手术室后于术前30min肌内注射阿托品(浙江瑞新药业股份有限公司)0.5mg，苯巴比妥钠(上海新亚药业有限公司)0.1g，监测心电图、血压、心率、血氧饱和度等常规指标。建立静脉通路，按10ml/kg输注格林式平衡液(杭州民生药业有限公司)。应用0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)、0.05mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)、0.1mg/kg维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司)及0.3mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司)静脉输注诱导麻醉。3min后待患者意识丧失后行气管插管，并接入麻醉机机械通气，设置氧气量2～3L/min、潮气量8～10mL/kg、呼吸频率12～15次/min。手术中持续静脉滴注丙泊酚中/长链脂肪乳(北京费森尤斯卡比医药有限公司)4mg/kg/h、盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.01～0.02μg/kg/h，吸入1%～3%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司)。术中根据需要适量追加维库溴铵。术中严格观察患者生命体征，动态调整麻醉药物剂量，保证麻醉效果。

1.2.2超前镇痛及术后镇痛两组患者均于手术切皮前30min超前镇痛给药，对照组给予10μg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)，观察组给予5μg舒芬太尼+15mg酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司)。术毕清醒自主呼吸恢复并拔管后均连接自动控制镇痛泵PCIA，对照组使用100μg舒芬太尼，观察组使用120mg酮咯酸氨丁三醇复合50μg舒芬太尼。将上述药物分别加入100ml生理盐水中，加入4mg托烷司琼(山东齐都药业有限公司)，PCIA设置输注速率2ml/h，自控按压1次输注量0.5ml，所有PCIA均为机械泵，锁定时间15min。

1.3 观察指标

观察两组患者术毕清醒即刻(T1)、术后2h(T2)、6h(T3)、12h(T4)、24h(T5)48h(T6)的视觉模拟评分法(VAS)评分。VAS评分越高则患者疼痛感越强烈[5]。于患者手术麻醉前(T0)、T2、T5及T6时采集静脉血，采用放射免疫法检测血清P物质，试剂盒采购自上海酶研生物科技有限公司。采用高效液相色谱法检测血清五羟色胺(5-HT)水平，评估镇痛效果。记录两组术后镇痛恶心、呕吐、腹胀、嗜睡、头晕、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

观察组年龄(47.9±6.8)岁(35～63岁)，体质指数(BMI)(22.5±3.9)kg/m2；美国麻醉医师协会分级(ASA)I级37例，II级47例，III级8例；手术病因为子宫肌瘤41例，子宫腺肌症19例，子宫内膜异位症22例，其他病因10例。观察组年龄(48.7±7.1)岁(34～66岁)，BMI(22.7±4.2)kg/m2； ASA I级39例，II级46例，III级7例；手术病因为子宫肌瘤39例，子宫腺肌症20例，子宫内膜异位症20例，其他病因13例。两组患者年龄、BMI、ASA分级、病因等比较无差异(P>0.05)。

2.2 不同时刻VAS评分

观察组术后T1、T2、T3时VAS评分均低于对照组(P<0.05)；两组T4、T5、T6时VAS评分无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时刻VAS评分比较(分，

2.3 不同时刻血清P物质与5-HT水平

两组T0血清P物质、5-HT水平无差异(P>0.05)；观察组术后T2、T5及T6时刻血清P物质、5-HT水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 镇痛不良反应情况

观察组镇痛不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组术后不同时刻血清P物质与5-HT水平比较

表3 两组镇痛不良反应情况比较[例(%)]

3 讨论

经腹腔镜切除子宫是多种子宫疾病根治术的首选方案。虽然腹腔镜手术切口小，但术后24h内仍有较强疼痛感，且以切口处、肩部、季肋痛感最为明显[6]。手术所需气腹状态会对腹腔内脏器产生不同程度牵拉，并对脏器产生一定程度缺血再灌注损伤，当手术结束后受牵拉或损失脏器可产生不同程度疼痛感。此外患处切口炎性反应会释放大量炎性因子刺激中枢神经系统疼痛感觉传导建立，也会增加术后疼痛程度。鉴于此，对腹腔镜切除子宫患者给予必要镇痛干预对改善术后恢复尤为重要。大量研究及临床实践证实，超前镇痛相比术后镇痛更具有确切镇痛效果。M. Wasson等[7]认为妇科手术中超前镇痛有助于患者术后恢复；Omer Karaca等[8]报道超前镇痛可减少术中麻醉用药，降低术后疼痛程度；韩庆波等[9]认为超前镇痛可减少腹腔镜手术后疼痛、改善全身应激状态。舒芬太尼属于阿片类镇痛药物，在临床超前镇痛中得到广泛应用。然而近年研究发现阿片类药物用于超前镇痛易产生成瘾性，且伴发不良反应，对患者术后恢复产生不利影响[10]。酮咯酸氨丁三醇是一类异丁芬酸类非甾体镇痛药物，不同于阿片类药物作用于阿片受体，因此不会产生成瘾性，用于PICA镇痛效果更佳。

本研究使用酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼对腹腔镜子宫切除术患者超前镇痛，观察组术毕清醒即刻、术后2h、6h时VAS评分均低于对照组，而两组术后12h、24h、48hVAS评分无差异，与孙东辉等[11]报道较一致。分析认为：手术清醒时刻至术后6h是手术疼痛感最强烈阶段，采用酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼超前镇痛能够降低疼痛程度。而在术后12h～48h时两种镇痛效果并无显著性差异。一方面术后PICA持续产生镇痛效果，患者疼痛程度得到有效改善；另一方面术后12h后超前镇痛效果已不再明显，此时单用VAS评分不足说明超前镇痛效果。需要指出的是，两组术后48hVAS评分高于术后24h，这是由于术后24h撤PICA而无持续镇痛所致。

P物质和5-HT信号在外周或中枢神经介导的重要介质，当机体受到外伤或疼痛刺激时就会导致P物质与5-HT水平升高，进一步加强疼痛信号传递，使机体疼痛感强烈。P物质与5-HT水平作为疼痛介导因子可间接评估疼痛程度。宋国军[12]报道了腹腔镜手术中舒芬太尼联合地佐辛镇痛可有效降低患者血清5-HT、P物质水平；崔晓燕等[13]认为超前镇痛有助于降低患者血清5-HT、P物质，对缓解术后疼痛有积极价值。本研究结果显示，两组手术麻醉前血清P物质、5-HT水平无差异，术后两指标水平持续升高，但观察组术后2h、24h及48h时血清P物质、5-HT水平均低于对照组。提示腹腔镜子宫切除手术后会刺激机体产生P物质与5-HT，使术后48h内血清P物质与5-HT水平持续升高。但酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼超前镇痛能够充分发挥阿片类药物与非甾体类药物镇痛优势，在抑制阿片受体和阻断前列腺素合成方面双向发力，从而对外周及中枢神经发挥双重镇痛效果。在镇痛机制下，机体P物质与5-HT被不断抑制，虽然不能完全控制其产生，但可通过降低其水平达到限制疼痛介导传输效果，起到术后镇痛疗效。

本研究分析了两种超前镇痛方案的安全性，结果表明观察组不良反应发生率低于对照组，提示酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼超前镇痛不良反应发生率安全性更好。有研究[14]报道酮咯酸氨丁三醇对胃肠道粘膜可产生刺激影响，术后不良反应以消化系统为主。本文中不良反应5例中有4例表现消化系统异常，与上述研究一致。酮咯酸氨丁三醇属于非选择性氧化酶抑制剂，相比阿片类镇痛药物不良反应发生率更低，更适合于术前镇痛及术后PICA镇痛。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇复合舒芬太尼用于子宫切除术超前镇痛，可显著降低患者术后早期血清致痛物质水平，镇痛效果好且不良反应率低。