儿童肥厚型心肌病心室复极功能改变及临床应用价值

张海燕，许 静

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 1.心内科；2.神经内科，上海 200127)

肥厚型心肌病((hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是儿童中常见的以左心室心肌肥厚为特征的心肌疾病，是儿童心脏性猝死的重要病因之一，其中室性心律失常是HCM猝死的主要原因。恶性心律失常的发生大多与心室复极功能的异常有关。本文拟通过对2015年1月至2020年12月我院46例HCM患儿诊治过程中的QT间期(QT interval，QT)、校正后QT间期(corrected QT interval，QTc)、校正QT离散度(corrected QT dispersion，QTcd)、T波峰末间期(Tpeak and Tend period，Tp-Te)、校正后Tp-Te(corrected Tp-Te，Tp-Tec)等相关指标进行分析，探讨其在HCM中的特点，为临床对HCM患儿诊治的综合评估提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2020年12月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心诊治的46例HCM患儿为HCM组，同时选择同期同院健康体检66例儿童为正常对照组。纳入标准：①HCM的诊断参照2019年中国儿童肥厚型心肌病诊断的专家共识[1]；②年龄18岁以下；③所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。排除标准：①所有受检者排除电解质紊乱、心室预激动、房室传导阻滞及束支传导阻滞；②2周内未应用过影响QT间期的药物。

1.2 研究方法

受检者均在静息状态下行十二导联常规心电图检查，走纸速度25 mm/s，增益10 mm/mV。测量的主要指标为①QT间期：单个导联的QRS波开始到T波降支最大斜率的切线与等电位线的交汇处之间的时间，取最大值；②QTc：校正后QT间期，用Bazett公式计算，QTc=QT/(RR^0.5)；③QTcd：指十二导联心电图最长QTc间期与最短QTc的差值；④Tp-Te：T波顶点到T波终点的时限，取最大值；T波顶点定义为T波偏转的最高振幅点，即正向T波的峰点或负向T波的谷点，若T波双峰时，取最高的顶峰作为顶点；T波终点的判断：如果T波与等电位线的交点清楚，则以该交点为准；如果交点不清，则以T波远侧支的切线与等电位线的交点为准；如出现U波，则取T波与U波交界的最低点作为T波终点；⑤Tp-Tec：用Bazett公式计算，Tp-Tec=Tp-Te/(RR^0.5)。另外，根据24小时动态心电图检查，观察患儿是否合并室性心律失常。

27例HCM患儿临床予以β-受体阻滞剂普萘洛尔2mg·kg-1·d-1，分2次口服治疗，治疗2月后复查心电图，再次进行心室复极相关指标测量。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 HCM组与正常对照组心室复极相关指标比较

HCM组患儿46例，其中男25例，女21例；年龄3月～17岁，平均年龄(7.14±5.15)岁。正常对照组66例，其中男36例，女30例；年龄4月～14岁，平均年龄(5.72±3.81)岁。两组年龄、性别组成差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。HCM患儿QTc、QTcd、Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均高于正常对照组，差异有统计学意义(t值分别为8.698、5.710、6.504、6.255、2.107，P<0.05)，见表1。

表1 HCM组与正常对照组心室复极相关指标比较Table 1 Comparison of ventricular repolarization related indexes of the children between the HCM group and

2.2 HCM患儿合并室性心律失常与不合并室性心律失常心室复极相关指标比较

根据24小时动态心电图检查，32例患儿不合并室性心律失常，14例合并有室性心律失常，两组年龄、性别、QTc、QTcd比较差异均无统计学意义(P>0.05)；HCM合并室性心律失常患者Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均高于HCM不合并室性心律失常患者，差异有统计学意义(t值分别为2.790、3.384、2.566，P<0.05)，见表2。

2.3 HCM患儿β受体阻滞剂治疗前后心室复极相关指标变化

27例HCM患儿予以β受体阻滞剂治疗，年龄(8.41±5.18)岁，其中男16例，女11例，治疗2个月后复查心电图，进行心室复极相关指标测量，结果显示，用药后QTc与用药前比较差异无统计学意义(P>0.05)，而QTcd、Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均低于用药前，差异有统计学意义(t值分别为6.344、2.726、2.339、2.089，P<0.05)，见表3。

表2 HCM患儿合并室性心律失常与不合并室性心律失常心室复极相关指标比较Table 2 Comparison of ventricular repolarization related indexes between the HCM complicated with ventricular arrhythmia subgroup and the HCM without ventricular arrhythmia

表3 HCM患儿β受体阻滞剂治疗前后心室复极相关指标变化比较Table 3 Comparison of changes in ventricular repolarization related indexes of the children with HCM before and after treatment of

3 讨论

3.1 HCM患儿存在明显心室电活动的延长

HCM是一种发病范围较广的常染色体显性遗传性疾病，占儿童心肌疾病的第二位，其诊断标准为左心室壁厚度增加超过同年龄、同性别和同体表面积儿童左心室壁厚度平均值加2个标准差(或Z值>2)，并排除引起心脏负荷增加的其他疾病，超声心电图是HCM最重要的无创诊断方法[1-2]。儿童HCM病因复杂，临床表现呈高度异质性，从无症状到危及生命的心脏猝死，临床表现及严重程度差异较大，所以对HCM患儿的危险评估至关重要[3-4]。HCM猝死发生率高，多与恶性室性心律失常的发生有关。由于HCM患者心室肌出现不同程度的肥大，心室电活动的异常被认为是可能导致HCM恶性室性心律失常发生的主要机制[5-7]。QT间期是心室除极复极时程的总体反映，QT离散度反映心室不同部位心肌细胞电活动差异[8]。本研究显示HCM患儿的QTc、QTcd较正常对照组明显增高，提示HCM患儿存在明显心室电活动的延长及不同部位心室肌电活动的不同步性和不稳定性。

3.2 Tp-Te可能为预测HCM合并室性心律失常较敏感的指标

研究已证实心室不同区域心肌细胞的动作电位时程有差异，随后发现心室壁中层细胞(M细胞)与心内膜和心外膜电生理特性不同，M细胞动作电位时程比心内膜和心外膜心肌细胞长。心外膜心肌在同一心动周期中最早开始复极，复极时间最短，最先完成复极；其次是心内膜心肌；M细胞复极时间最长，最后完成复极。跨室壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)反映心内膜心肌细胞、M细胞和心外膜心肌细胞在复极过程中的时间先后和电位差，TDR的异常与室性心律失常发生与心源性猝死的关系逐渐得到学者们的高度重视，TDR的增大可诱发早期后除极和尖端扭转室速[9-10]。Tp-Te是从T波顶峰到T波结束的时间，是反映TDR的主要指标，被认为是心律失常发生甚至猝死的独立预测指标[11]。本研究提示HCM患儿Tp-Te、Tp-Te/QT较正常对照组明显增高，存在明显TDR异常，且HCM组中有室性心律失常发生者中其Tp-Te、Tp-Te/QT较无室性心律失常发生者明显增高，但QTcd两者无明显差异，提示Tp-Te可能为预测HCM合并室性心律失常更敏感的指标。

3.3 β受体阻滞剂可有效改善HCM患儿心室复极功能的异常

β受体阻滞剂为治疗肥厚型心肌病的传统用药，研究显示它不仅能减慢心率、降低心肌的氧耗量，同时能降低心室复极的不均一性及TDR，从而有效降低恶性室性心律失常甚至猝死的发生[12]。本研究显示HCM患儿应用β受体阻滞剂治疗后QTcd、Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均有明显的下降，提示β受体阻滞剂可有效改善HCM患儿心室复极功能的异常。

总之，HCM患者存在心室复极功能的明显异常，尤其Tp-Te等反映TDR的指标与室性心律失常的发生密切相关，是简单、无创、有效评估HCM患者危险度及疗效的重要指标。