即刻产后出血与产程的关联分析

梁 爽，蒋荣珍，李 毓，顾京红，李 婷，冯 洁，王 娟，金 凤，李 明

(上海交通大学附属第六人民医院 上海市危重孕产妇会诊抢救中心 上海交通大学附属第六人民医院妇产科研究所，上海 200233)

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)一直高居孕产妇死因首位，2016—2018年全国严重产后出血发生率呈上升趋势，分别为0.62%、0.81%、0.93%[1]。2019年我国产后出血死因构成比高达16.90%[2]。即刻产后出血指在产后2h内发生的出血，最易发生在阴道分娩患者中。严重产后出血定义为胎儿娩出后24h内出血量≥1 000mL，是更为凶险的出血状况。我国阴道分娩率达60%以上，约占分娩总数的三分之二[3]。2014年美国妇产科学院(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)推荐了安全预防初次剖宫产指南。该指南指出，延长产程可能会降低初次剖宫产率，但没有定义第一产程和第二产程的绝对最长持续时间[4]。2020年我国正常分娩指南规定了各产程的时限和新产程的界定，使产程与不良分娩结果之间的相关性得到了广泛的研究[5]。一些研究支持了最初的论点，即超出旧产程界定的产程可能是不安全的，第一产程或第二产程延长与不良结局有关[6-7]。本研究主要关注产程长短与产后出血的关系，旨在分析产后出血的临床特点及与产程的关系，以期对降低阴道分娩产后出血提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月1日至2021年12月31日在上海交通大学附属第六人民医院产科阴道分娩并发生即刻产后出血(产后2h内发生的产后出血)的297例患者为观察组。纳入标准：①单胎、头位、阴道分娩的患者；②分娩孕周≥28周；③产后2h内阴道出血量≥500mL；④研究对象均知情同意自愿参与研究。排除标准：①分娩孕周<28周；②外院分娩产后出血转入我院的患者；③前次剖宫产史阴道分娩者；④晚期产后出血、阴道分娩失败转剖宫产者。随机抽取同时期内无产后出血(产后2h内阴道出血量<500mL)的297例阴道分娩患者为对照组。观察组按出血量的多少分为①轻微产后出血组：出血量<1 000mL，n=219；②严重产后出血组：阴道出血量≥1 000mL，n=78。

1.2 出血量的计算方法

主要采用容积法和称重计量法，①容积法：胎儿娩出后，产妇臀下放置积血盆，通过量杯测量阴道流出的血容积(mL)；②称重法：分娩前后敷料及纱布总质量的差(1g≈1mL)。

1.3 观察指标

收集产妇的年龄、分娩孕周、产检次数、分娩前体质量指数(body mass index，BMI)(BMI≥28.00kg/m2为肥胖孕妇)、是否使用催产素加速产程、第一产程、第二产程、第三产程、总产程的时限、阴道出血量、记录手术止血的方法及输血的情况、是否为高危妊娠(存在妊娠合并症或并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等)、新生儿体重、新生儿评分情况等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 观察组和对照组一般资料比较

本院近5年阴道分娩总数5 420例，分娩后即刻产后出血病例297例(5.48%)，其中严重产后出血组病例78例(1.44%)。观察组中BMI≥28.00 kg/m2、初产及高危妊娠比例均高于对照组，新生儿体重也高于对照组，差异均有统计学意义(χ2/t值分别为5.274、7.656、11.560、5.109，P<0.05)；两组病例在年龄、孕周、产检次数差别方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 观察组和对照组产程及分娩情况比较

观察组第二产程、第三产程、总产程均长于对照组，差异有统计学意义(t值分别为2.256、2.769、1.987，P<0.05)；观察组产钳助产及巨大儿比例高于对照组，早产比例低于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为29.100、15.006、4.426，P<0.05)；两组在第一产程时限、使用催产素加速产程及新生儿窒息发生方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 观察组和对照组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the observation group and the control

表2 观察组和对照组产程及分娩情况比较Table 2 Comparison of labor process and delivery status between the observation group and the control

2.3 产后出血原因分析

本研究宫缩乏力154例，占产后出血原因的51.68%；产道因素63例，占产后出血原因的21.14%；胎盘因素30例，占产后出血原因的10.07%；同时存在宫缩乏力及产道裂伤25例，占8.39%；同时存在宫缩乏力及胎盘因素6例，占2.01%；同时存在胎盘因素及产道因素15例，占5.03%；宫缩乏力、产道损伤及胎盘因素三种同时存在2例，占0.67%，联合因素导致的产后出血共计占17.11%。

2.4 严重与轻微产后出血组之间一般资料、产程及分娩、产后出血原因比较

与轻微产后出血组相比，严重产后出血组第三产程较长，新生儿体重、产钳助产比例较高，因胎盘因素出血占比较低，采取手术方式止血(包括子宫动脉下行支结扎术、球囊填塞及宫颈/阴道裂伤缝合术)比例较高，差异有统计学意义(χ2/t值分别为2.317、2.752、5.168、4.641、5.610，P<0.05)；其余指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表3及表4。

2.5 影响产后出血的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，产钳助产、BMI≥28.00 kg/m2、存在合并症/并发症、第三产程较长均是发生产后出血的独立危险因素(OR值介于1.658～4.937之间，P<0.05)，见表5。

2.6 产程与产后出血的相关分析

相关分析结果显示，第二产程、第三产程及总产程时长与产后出血量具有正相关性，差异有统计学意义(r值分别为0.177、0.113、0.081，P<0.05)，见表6。

表3 严重与轻微产后出血组之间一般资料、产程及分娩情况比较Table 3 Comparison of general data，labor process and delivery status between the severe and the mild postpartum hemorrhage

表4 严重与轻微产后出血组产后出血原因比较[n(%)]Table 4 Comparison of causes of postpartum hemorrhage between the severe and the mild postpartum hemorrhage groups[n(%)]

表5 影响产后出血的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of postpartum hemorrhage

表6 产程时间与产后出血Pearson相关分析Table 6 Pearson correlation analysis betweenthe duration of labor process and postpartum hemorrhage

3 讨论

3.1 第一产程与PPH的关系

本研究显示第一产程的延长与产后出血发生率差异无统计学意义，与美国Wang等[8]研究基本一致，而学者韩宁玉等[9]的研究表明随着第一产程的延长产后出血的发生率增加。分析原因，本研究第一产程平均时间(7.19±3.28)h，短于韩宁玉等[9]研究的第一产程时间(均值13.3h)，与学者Wang等[8]的研究接近(均值6.2h)。故而考虑第一产程时间的界定是导致研究结果不同的根本原因。因第一产程起点及终点时间存在非确定性，临产时间由主动分娩开始后进行回顾性诊断，存在主观性，缺乏客观的统一标准，从而导致各研究显示的第一产程差异大，继而导致研究结果不同，故第一产程延长是否导致产后出血仍然需要大样本前瞻性研究以提供循证依据。

3.2 第二产程与PPH的关系

3.3 第三产程与PPH的关系

本研究发现随着第三产程的延长，产后出血概率增加。国外Magann等[12]研究显示第三产程中位数时间为8分钟，第三产程时限与PPH的出血量及风险程度呈正相关性，与本研究一致。行Logistic回归分析，第三产程延长，产后出血的风险增加。尽管第三产程的时限为30分钟，依然建议前移预防产后出血的关口。第三产程的积极管理能显著降低患者产后出血，包括使用催产素、持续温和地牵引脐带和子宫按摩[13]。世界卫生组织研究发现当使用催产素时，胎盘的平均分娩时间可以缩短至8.3分钟，且出血量明显减少[14]。一旦发生产后出血，及时呼救救治团队与制定合理的防治方案，是减少重症产后出血的重要措施[15]。

3.4 多因素与PPH的关系

产程延长导致产后出血的原因与多种因素相关。产程长、产妇疲劳可导致子宫收缩乏力；胎儿大、胎方位的异常及产程中不能适应骨盆进行旋转，可导致继发性宫缩乏力及产程延长、器械助产的概率增加，从而导致产道裂伤的概率增加。本研究结果显示排除胎盘位置异常、胎盘植入、凝血异常、双胎等产后出血的高危因素后，阴道分娩产后出血率仍然达5.48%，严重产后出血的发生率为1.44%，高于全国平均值[1]，与本院为危重孕产妇抢救中心，孕妇发生合并症及并发症的发病率高相关。进一步分析产后出血的原因，宫缩乏力为产后出血的首位原因，占51.68%，产道因素为第二位原因，占21.14%，胎盘因素占10.07%；三者联合因素导致的产后出血共计占17.11%。另外研究还发现，巨大儿、产钳助产、高危妊娠也是导致产后出血发生率增加的因素。

综上所述，第二产程和第三产程的延长增加了产后出血的风险，从产后出血的角度考虑，积极缩短第二、第三产程的时限可减少产后出血的发生率及出血量。要重视多种联合因素导致的产后出血，做好孕期高危因素的识别，分娩时做好产后出血的预防及应对是减少高危因素产后出血发生的有效措施。