鱼刺伤致腱鞘炎二例

张 帆 李建可 李 欢 刘 红 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

临床资料患者1，女，49岁。右手中指斑块2个月就诊。患者2个月前右手疑似被鱼刺扎伤，后右手中指出现红斑、渐扩大。皮肤科查体：右手中指近侧指间关节背侧紫红色斑块(图1a)，上肢沿淋巴管可触及皮下结节，米粒大，关节部位按压痛，屈伸活动尚可。实验室检查：血常规、肝肾功能无异常。病理活检显示：真皮浅、中层、深层血管周围轻度淋巴细胞组织细胞浸润(图1b)。提取患者组织DNA行海分枝杆菌qPCR检测呈阳性。皮损处行高频超声所见：右手中指近端指间关节周围软组织增厚、回声减低，指屈肌腱周围见低回声，边界清楚。超声提示：右手中指腱鞘炎(图1c)。最终诊断：海分枝杆菌感染；腱鞘炎。治疗：利福平 450 mg/d；克拉霉素 500 mg/d。治疗2个月后经电话随访，患者皮损面积减小，疼痛感基本消失。

图1 1a:患者1右手中指红色斑块；1b:病理显示真皮浅层、中层、深层血管周轻度淋巴细胞组织细胞浸润；1c:超声示右手中指近端指间关节周围软组织增厚、回声减低，指屈肌腱周围见低回声

患者2，女，52岁。右手中指皮疹6个月，疼痛3天来诊。患者6个月前被黄姑鱼刺伤后出现右手中指疼痛，后于当地医院切开，口服利福平、克拉霉素共14天，有效。皮肤科查体：右手中指指腹可见一红斑、结痂(图2a)，中指掌指关节稍肿胀，按压出现疼痛。实验室检查：血常规、肝肾功能无异常。皮损处高频超声所见：右手中指掌指关节关节囊未见明显扩张，指屈肌腱腱鞘内探及低回声区，指伸肌腱结构清晰。超声提示：右手中指掌指关节指屈肌腱腱鞘炎(图2b)。根据病史及治疗后病情改善诊断海分枝杆菌感染；腱鞘炎。治疗：利福平600 mg/d；克拉霉素500 mg/d。经电话随访，患者服药2个月后关节疼痛及皮损消失。

图2 2a：患者2右手中指淡红色斑块；2b：超声示右手中指屈肌腱腱鞘内低回声区

讨论海分枝杆菌是一种慢生长菌，主要存在于淡水和海水鱼类中，是导致皮肤感染最多见的一种非结核分枝杆菌。最初人类感染海分枝杆菌与游泳和养鱼爱好行为有关。随着人类烹饪食用海产品增多，鱼刺伤后导致海分枝杆菌感染的病例报道逐渐增多，患病率呈持续增长趋势[1]。因此海分枝杆菌感染现也被称为“鱼刺伤肉芽肿”。海分枝杆菌感染按照临床表现可以分为三个类型：I型，自限性疣状病变；II型，单个或多个皮下肉芽肿，伴有或不伴有溃疡；III型，累及腱鞘、滑膜囊、骨或关节的深部感染，导致腱鞘炎、感染性关节炎或骨髓炎。对于免疫功能低下的患者，甚至可以导致全身播散性病变[2]。感染性腱鞘炎属于闭合性炎症损害，最常见于手指，且屈肌腱比伸肌腱多见，此部位的感染多由外伤后导致致病菌菌苗接种引起，目前海分支杆菌感染多因鱼刺伤或手部外伤后接触海产品导致，恰好为腱鞘炎的发生创造了条件。

深部感染的发生多与误诊误治，延误诊断有关。1965年，Winter等[3]等报道了一例由于感染海分枝杆菌引起的髌前滑囊炎。随后，各地相继报道了更多深部组织感染海分枝杆菌的病例。Johnson等[4]整理了28例海分枝杆菌患者的临床特征发现，19例(68%)为深部感染，包括18例腱鞘炎，1例化脓性关节炎。并在研究中发现，高侵袭性感染率的发生，与高比例的诊断前类固醇注射密切相关。尽管现在已经提高了对海分枝杆菌皮肤感染的认识，但海分枝杆菌引起深部组织的感染并不多见，尤其是在合并其他关节疾病时，临床上容易造成漏诊误诊。另有1例关于类风湿关节炎患者感染海分枝杆菌的报道[5]。初起怀疑类风湿关节炎加重，给予糖皮质激素后导致病情进一步加重，后通过详细的病史检查及组织培养明确了海分枝杆菌感染后导致腱鞘炎的诊断。最终通过利福平和克拉霉素二联方案达到治愈。随后该作者对已报道的类风湿关节炎合并海分枝杆菌感染的病例进行复习发现，超过一半的病例使用了肿瘤坏死因子拮抗剂，作者怀疑类风湿关节炎患者使用肿瘤坏死因子拮抗剂可能是海分枝杆菌感染的易感因素。

对于海分枝杆菌感染深部组织的治疗，并没有统一的言论。先前研究[6]对168例手部海分枝杆菌感染导致的腱鞘炎患者的治疗方案进行了综述，32例(19%)患者仅使用抗生素治疗，134例(81%)患者在抗生素治疗的基础上进行清创。抗生素治疗时间0～29个月，平均7.2个月。较差的功能结局与较晚的临床表现(r=0.218)和较多的清创手术次数(r=0.453)相关。在我们两例患者中，皮肤损害不明显，可见淡红色斑块，遂应用了两种抗生素进行治疗。

海分枝杆菌感染的诊断依赖于明确的鱼类刺伤史和培养菌落的阳性。然而由于培养时间长以及多数患者提前使用过抗菌药等，造成了较低的阳性培养率。因此，延误诊断很常见[7]。对于无红斑性滑膜炎的患者可仅用抗生素治疗，对有严重滑膜炎的患者可在抗生素治疗基础上进行根治性滑膜切除术[8]。最重要的是及早诊断这些感染，避免注射激素类药物而造成皮损加重。最后，应该提高公众对这种疾病延迟治疗的潜在致残后果的认识，特别是在渔民、商贩和厨师等高危人群中，处理海鲜类食品时应戴手套做好防护。