五例成年女性头癣临床表现及病原菌分析

郭艳阳 海璐明 闫 东 朱冠男 付 萌

第四军医大学西京皮肤医院，陕西西安，710032

头癣是由皮肤癣菌感染头皮及毛发引起的感染性疾病，具有一定的传染性。成人感染因症状轻微，临床表现不典型，宜造成误诊误治。为帮助临床医生了解成人头癣的临床特征、实验室检查和治疗，本文对临床中诊治的5例成年女性头癣患者的临床资料、实验室检查及诊疗经过进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 对2018年9月至2021年2月皮肤科诊治的成人头癣患者进行回顾，5例患者均为成年女性，记录患者临床资料及真菌学相关检查。

1.2 病原菌检查 5例患者均使用无菌平头镊夹取病变区病发至载玻片上，随机分为两部分，一部分病发接种至沙氏葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，于28℃恒温培养1～4周。另一半滴一滴钙荧光白染色液，盖上盖玻片，用棉签轻压盖玻片，置荧光显微镜下观察，镜下见发内、发外孢子及菌丝判断为真菌镜检阳性。28℃恒温培养过程中，定期观察菌落生长情况，根据形态学特征进行菌株种属归类。

1.3 分子生物学测序 采用Ezup柱式真菌基因组提取试剂盒提取DNA，对所培养的菌株 ITS rDNA以ITS1 5’TCCGTAGGTGAACCTGCGG 3’ITS4 5’TCCTCCGCTTATTGATATGC3’为引物进行扩增。

2 结果

2.1 一般资料 5例患者均为女性，年龄26～75岁，平均年龄54.4岁。病例1～3均为尼姑，均已绝经。曾在同一寺院使用过同一理发器具剃发，先后感染。患者1临床表现为头皮散在、类圆形、鳞屑性斑片，炎症轻微，脱发区毛囊口见小黑点，但脱发不明显(图1a)。患者2表现为头皮散在脓疱及散在黄色结痂(图1b)。患者3表现为头顶部散在鳞屑性斑片，脱发不明显，颞部见散在红色丘疹，右前额、左眉弓内侧见散在鳞屑性红斑(图1c、1d)。上述3例患者瘙痒均不明显，Wood灯检查均未见荧光。患者4已绝经，自诉在外洗头理发后出现。家中虽养狗，自诉狗无异常癣病表现。临床表现为右颞部头皮散在脱发区，局部见灰白色鳞屑性斑片(图1e)。患者5患有系统性红斑狼疮，先后口服他克莫司胶囊、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂治疗，有与患猫密切接触史。临床表现为头皮散在脱发区，局部见炎症性红斑及脓疱(图1f)。上述2例患者自诉瘙痒均较明显，Wood灯检查均可见亮绿色荧光。患者基本信息见表1。

1a:患者1头皮散在类圆形鳞屑性斑片，脱发区毛囊口见小黑点；1b:患者2头皮散在脓疱及散在黄色结痂；1c、1d：患者3头顶部散在鳞屑性斑片，颞部见散在红色丘疹，右前额、左眉弓内侧见散在鳞屑性红斑；1e：患者4右颞部头皮散在脱发区，局部见灰白色鳞屑性斑片；1f：患者5头皮散在脱发区，局部见炎症性红斑及脓疱

表1 5例成年女性头癣患者临床资料

2.2 病原菌检查及菌株形态学鉴定 患者1～3镜检可见发内链状大孢子及有隔菌丝(图2a)，面部取材真菌学镜检见有隔菌丝(图2b)，患者3对其枕巾进行真菌学检查见有隔菌丝(图2c)，患者3头皮屑及面部皮损进行真菌培养均可见紫色菌落生长(图2d)，涂片镜检可见分枝分隔菌丝及厚壁孢子，根据菌落及镜下特征初步鉴定为紫色毛癣菌。患者4、5镜检可见发外镶嵌孢子及菌丝(图2e、2f)，真菌培养可见黄色绒毛状菌落生长，见气生菌丝(图2g)，乳酸酚棉兰染色镜检可见纺锤形大分生孢子，6～12个不等分隔(图2h)，根据菌落及镜下特征初步鉴定为犬小孢子菌。

2a：患者1～3真菌镜检可见发内链状大孢子及有隔菌丝；2b：患者3面部取材真菌镜检见有隔菌丝；2c：患者3对其枕巾进行真菌学检查见有隔菌丝；2d：真菌培养均可见紫色菌落生长；2e、2f：患者4、5镜检可见发外镶嵌孢子及菌丝；2g：真菌培养可见黄色绒毛状菌落生长，见气生菌丝；2h：乳酸酚棉兰染色镜检可见纺锤形大分生孢子，6～12个不等分隔

2.3 分子生物学鉴定 取患者毛发培养菌落，采用Ezup柱式真菌基因组提取试剂盒提取DNA，对 ITS rDNA以ITS1 5’TCCGTAGGTGAACCTGCGG3’ ITS4 5’TCCTCCGCTTATTGATATGC3’为引物进行扩增。将扩增的PCR产物纯化后送生工生物工程股份有限公司(上海)进行碱基序列测定。测序结果显示分离菌株分别与紫色毛癣菌和犬小孢子菌ITS片段序列100%符合，分子鉴定：患者1～3均为紫色毛癣菌，患者4、5均为犬小孢子菌。

2.4 治疗及随访 5例患者均给予伊曲康唑胶囊100 mg日2次口服，联合外用硝酸舍他康唑乳膏日2次，3例患者已痊愈，随访半年，未见复发。2例患者用药不规律，治疗效果欠佳，后失访。

3 讨论

头癣是由皮肤癣菌感染头皮及毛发所致的一类感染性疾病[1]。在我国等发展中国家仍然常见，儿童多发，男童为主。成人头癣多感染女性[2，3]。Diop等[4]对121例达喀尔成人头癣病例和Park等[5]对82例韩国成人头癣病例分析，均以女性感染者居多，这和我国报道的数据相符。成人因皮脂腺中具有抑菌作用的饱和长链脂肪酸的数量较青春期前明显增多，较少发生感染[6]。绝经期妇女由于皮脂腺中甘油三酯含量减少[7]，较其他成年人更易患头癣。随着器官移植、糖尿病、HIV感染及免疫抑制剂使用的患者逐渐增多[8-10]。我们报道的5例女性感染者中，4例已绝经，提示绝经女性罹患头癣风险升高。1例患者为育龄期女性，但因系统性红斑狼疮长期使用糖皮质激素治疗，提示免疫受损人群容易罹患头癣。

Liang等[11]对2000-2019年中国头癣病例进行分析，发现紫色毛癣菌和犬小孢子菌为主要致病菌。我们的患者3例为紫色毛癣菌感染、2例为犬小孢子菌感染，菌种分布与该研究结果一致。患者1～3为同一寺院尼姑，曾先后使用同一理发器具而感染，致病菌为紫色毛癣菌，充分说明紫色毛癣菌可通过家庭内部共同生活成员或密切接触者互相感染，需要对家庭内部共用梳子、理发用具、患者接触的枕巾、被褥、帽子、地毯等物品用含氯消毒剂进行消毒后使用[12]。患者5致病菌为犬小孢子菌，有与患猫密切接触史，提示其接触动物感染的途径。患者4感染途径不清。家中狗无癣菌病史，不能除外犬小孢子菌通过共用理发器具进行传播的可能性[12]。尚盼盼等[14]对12例成人头癣进行分析，发现红色毛癣菌复合体和须癣毛癣菌复合体为主要致病菌，这和我们的研究具有一定的差异，我国成人头癣的病原菌分布是否具有地域性差异，还需要大量流行病学的研究。

与儿童头癣相比，成人头癣临床症状多不典型，其与皮肤真菌感染的种类和宿主的免疫状态常常相关[11]。Park等[5]研究发现最常见的成人头癣类型为脓疱型、脂溢性皮炎型，并常被误诊为毛囊炎及脂溢性皮炎，造成正确诊断的延迟。作者观察到超过半数以上患者无明显脱发，从而进一步导致成人头癣的漏诊。本研究患者1、3皮损为散在鳞屑性斑片，断发不明显，临床容易诊断为脂溢性皮炎。患者2临床表现为脓疱及结痂，断发亦不明显，容易误诊为毛囊炎等细菌感染性皮肤病。这提示绝经后女性出现头皮脂溢性皮炎样或脓疱损害时应高度警惕成人头癣的可能性。

成人头癣的治疗以清除病原菌、阻断传播为首要目的。治疗以系统抗真菌药物为主，辅以局部外用药物，同时需要对污染物和污染环境进行消毒除菌，防止再次感染及传播，真菌菌种鉴定可指导临床医生选择系统抗真菌药物[12]。对小孢子菌所致头癣，建议选用伊曲康唑[15]；对毛癣菌引起的头癣，建议选用特比萘芬[16]。如果疗效不佳，治疗4周临床和真菌学改善都不明显时，可适当延长疗程或换用其他抗真菌药[17]。外用抗真菌药单独应用不能治愈头癣，但其作为辅助治疗可以降低带菌率及传染性。外用抗真菌洗剂或香波，每日1～2次，每次局部停留5～10 min，应用2周或至疗程结束[12]。本研究中5例患者均给予口服伊曲康唑胶囊联合外用硝酸舍他康唑乳膏治疗，3例患者取得较好疗效，2例患者因用药不规律，治疗效果欠佳，后失访。对于头癣患者，一定嘱患者按医嘱规律、足疗程用药，并做到临床症状完全消失和真菌学2～3次检查阴性后方可认为治愈[12]。

我们建议在诊断成人头癣时，临床医生应重视询问患者患病的风险因素如家庭成员是否具有类似临床症状、有无动物接触史、免疫抑制剂的使用，近期是否共同使用未消毒的美发器具及是否患有体癣等真菌感染性疾病，这些对成人头癣的早诊断和早治疗尤为重要[18]。

总之，在临床诊疗中，绝经期女性或使用免疫抑制剂患者头皮部位出现红色丘疹、脓疱、红斑、鳞屑，即使无脱发、断发等表现，也一定要注意除外真菌感染的可能，应尽早行真菌学检查，确诊后应针对性的给予系统抗真菌药物治疗。