Nd：YAG激光联合生物活性材料在直接盖髓术中的临床研究

葛超　褚亚辉

摘要：临床上牙髓暴力的治疗方法主要有直接盖髓术、根管治疗术以及活髓切断术。直接盖髓术是将生物活性材料放置在由于深龋治疗过程中意外穿髓或者牙外伤等原因导致暴露的牙髓上，然后通过促进牙本质桥形成和阻断细菌渗漏而使牙髓保存的治疗方法。口腔中常用的激光有CO激光、Er：YGA激光、Nd：YAG激光等，针对Nd：YAG脉冲激光在直接盖髓术中的作用进行观察研究。选取100例意外露髓患者，随机分成实验组和对照组，实验组用Nd：YAG脉冲激光照射穿髓孔区5 s，再用氢氧化钙对穿髓孔进行封闭;对照组直接采用盖髓剂氢氧化钙对穿髓孔进行直接盖髓术。对100例意外露髓患者进行术后观察，分别记录2周、半年、1年后复诊的牙髓活力情况，对直接盖髓术成功的病例进行记录。结果发现：采用适当能量Nd：YAG激光照射能够提高直接盖髓术的成功率。Nd：YAG激光不仅能够对牙髓孔区牙体组织碎屑进行清除，还能使牙体暴露组织表面止血凝固，能够对穿髓孔区进行消毒灭菌，还能够促进牙髓组织细胞再生修复。

关键词：YAG激光;直接盖髓术;氢氧化钙

中图分类号：R781.05

文献标识码：A文章编号：1001-5922（2022）06-0059-05

Clinical study of Nd： YAG laser combined with bioactive materials in direct pulp capping

GE Chao，CHU Yahui

（Cangzhou Central Hospital oral Clinic， Cangzhou 061000， Hebei China

）

Abstract：The clinical treatment methods of pulp violence mainly include direct pulp capping， root canal therapy and pulpotomy. Direct pulp capping is a treatment method in which bioactive materials are placed on the exposed dental pulp caused by accidental pulp penetration or tooth trauma during the treatment of deep caries， and then the dental pulp is preserved by promoting the formation of dentin bridge and blocking bacterial leakage. The commonly used lasers in oral cavity include CO laser， Er： YGA laser， Nd： YAG laser， etc. The role of Nd： YAG pulse laser in direct pulp capping will be observed and studied in this paper. 100 patients with accidental pulp exposure will be randomly divided into experimental group and control group. In the experimental group， Nd： YAG pulsed laser was used to irradiate the perforator area for 5 seconds， and then calcium hydroxide was used to seal the perforator; Control group applied direct pulp capping with calcium hydroxide as pulp capping agent. Finally， 100 patients with accidental pulp exposure were observed after operation， and the pulp vitality was recorded after two weeks， half a year and one year， and the successful cases of direct pulp capping were recorded. The results showed that the success rate of direct pulp capping could be improved by using appropriate energy YAG laser irradiation. YAG laser can not only remove the debris of dental tissue in the pulp hole area， but also make the surface of exposed dental tissue hemostasis and coagulation， disinfect and sterilize the pulp hole area， but also promote the regeneration and repair of dental pulp tissue cells.

Key words：YAG laser; direct pulp capping; calcium hydroxide

蓋髓术是一种保护活髓的方法，是将能使牙髓病变恢复的制剂覆盖在近髓的牙本质上面，或者已被穿透的牙髓创面上面，以此来保护牙髓，使病变消除;盖髓术分为间接盖髓术和直接盖髓术[1]。成功的直接盖髓术能够保存牙髓的活力，使牙体功能良好保持，它是目前口腔内科最重要的治疗方法之一。盖髓剂是盖髓术中需要用到的药物，要求盖髓剂需要有良好的生物相容性，且对牙髓无毒性无刺激，同时具有抑菌、杀菌和渗透作用，药效持久稳定，方便使用。此外，最好能够促进牙髓组织修复再生的能力。目前使用较多的是氢氧化钙盖髓剂，其碱性作用能够使牙髓组织表面坏死，进而形成纤维丰富的瘢痕组织，下面正常的牙髓细胞能够分化为牙本质细胞，然后促进修复性牙本质的形成。

1985年研究人员发现用CO激光照射牙齿的窝洞时，不会改变牙髓组织的细胞，但是会有新的矿化牙本质形成，此后又经过数年的研究，最终发现CO激光照射对盖髓术的疗效有明显的辅助效果。研究人员发现激光可以起到止血的作用，其热效应可以消毒杀菌，同时可以促进牙本质的形成。随着进一步的研究，相继出现了Nd：YAG激光、Er：YAG激光等激光，并且逐渐广泛地应用于口腔治疗，研究人员对其在盖髓术、切髓术中的应用研究也越来越重视。这里将选取一组临床病例进行记录研究，并选取Nd：YGA激光进行治疗，观察其是否能够影响到直接盖髓术的成功率。

1直接盖髓术介绍

盖髓术根据牙髓是否暴露可以分为2类：间接盖髓术和直接盖髓术，它是一种能够保存全部活髓的口腔治疗方法。间接盖髓术适用于深龋引发的可复性牙髓炎，没有自发性疼痛，去除腐质后未见穿髓而无法判断的慢性牙髓炎。直接盖髓术适用于意外穿髓且穿髓孔直径小于0.5 mm的患者，将特定的药物覆盖在牙髓暴露的地方，以此来促进牙髓组织自行愈合，并且能够有效避免牙髓的感染，使牙髓保持其活力和技能[2]。牙髓组织具有一定的修复和防御能力，因此保存活髓对口腔健康十分重要，由于牙髓位于特殊的环境中，在对其进行诊断和治疗时是有一定难度的，但是只要掌握好适应症，选择合适的盖髓剂，加上正确的操作，就能够大大提高其治愈率。

直接盖髓术的适应症：因窝洞、牙折等外伤导致牙髓意外暴露，还需要注意患牙的穿髓孔径不能大于0.5 mm，这些适应症都可以采用直接盖髓术来进行治疗。因龋坏而意外穿髓的患牙是不太适合用直接盖髓术来进行治疗的，而对于年轻的恒牙根尖未发育完全的患牙直接盖髓术这种治疗方法则非常适用。还要注意在对适应症进行选取时，要考虑患者的年龄、身体状况，要尽量选择年轻且身体健康的病例，这样盖髓术的成功率会更高[3]

术中所用药物成为盖髓剂，盖髓剂应该具备这些特点：（1）对牙髓无毒、无刺激，有良好的生物相容性;（2）能够促进牙髓组织的修复再生;（3）具有较强的渗透作用，能够有效抑菌、杀菌;（4）使用方便，药效稳定持久。目前，现有的盖髓剂还不能同时满足以上这些条件，氢氧化钙及其制剂是目前使用最多的一种盖髓剂。氢氧化钙呈白色粉末状，pH值在9～12，具有强碱性，氢氧化钙饱和水溶液的pH值为12.4，其抑菌和杀菌性能优异;此外，氢氧化钙的强碱性可以产生有效刺激促进形成牙本质桥。血液中还有大量的磷酸酶，碱性的环境中可以保持非常活跃的状态，能够释放出无机磷酸盐，磷酸钙沉淀随即生成，对于脱矿外本质的在矿化十分有利[4]。

直接盖髓术的操作步骤：第1步，制备洞形，清除龋坏组织。如果是由于外伤或机械性引起的牙髓暴露，应该在局部麻醉的情况下制备洞形;对于深龋近髓的患者，则是在局部麻醉的情况下，用挖匙或球钻将洞壁和洞底的龋坏组织清除，然后将近牙髓地方的软龋清除。第2步，放置盖髓剂。将窝洞处用生理盐水进行缓慢的冲洗，与此同时要确保严密的隔湿，然后用消毒棉球将冲洗后的窝洞擦拭干净，最后用氢氧化钙等盖髓剂覆盖住暴露的牙髓，用氧化锌丁香油粘固剂将窝洞完全封闭。第3步，观察疗效。术后1～2周后没有任何症状出现，且检测牙髓活力正常，则可以将大部分的暂封剂去除，只保留1 mm左右的氧化锌丁香油粘固剂作为垫底，然后使用磷酸锌粘固剂做第2层垫底，也可以用聚羧酸锌粘固剂，最后用复合树脂或者银汞合金做永久填充;若术后1～2周有刺激性疼痛，则应该继续观察1～2周，直至症状消失，最后做永久填充。如果术后出现夜间疼痛、自发疼痛，则应该将填充物去除，改做根管治疗。

2激光在直接盖髓术中的应用

影响直接盖髓术成功率的因素有多种，目前已有许多关于激光应用于直接盖髓术的理论研究，激光可以有效控制牙髓孔的出血，预防牙髓组织的再感染，促进牙髓组织修复再生等等。

2.1CO激光

科学家在1963年发明了CO激光，而将其应用于口腔疾病的治疗是从20世纪70年代末才开始的[5]。CO激光的是一种红外气体激光，其波长为10 600 nm，使用CO激光照射牙髓組织时，CO激光的绝大部分能量都会被水吸收掉，因而激光的穿透深度相对较浅，不会对牙髓组织造成热损伤。另外，由于CO激光的光斑极小，致使其能量密度高，能使照射目标物的温度达到1 000 ℃，能够对组织进行切割，促进组织汽化，可以让直径小于0.5 mm微血管封闭，还能够进行有效杀菌。CO激光还可以降低牙髓组织和盖髓剂之间血肿存在的可能，确保牙髓组织和盖髓剂完全接触[6]。较低能量的CO激光还能够进行光生物调节，能够促进牙本质桥的形成以及伤口的愈合。当然，CO激光也存在一些问题，比如在使用过程中为了防止因为大量热量积累造成露髓处的碳化和凝固，要另外安装水汽冷却装置。另外，CO激光无法用光纤介导传播，因此通常需要用到很大额仪器设备，临床操作时不够方便。

2.2Nd：YAG激光

用掺钕钇铝石榴石晶体作为激活物质，而产生的近红外固体激光就是通常所说的Nd：YAG激光。Nd：YAG激光早在20世纪70年代就已经在医学领域中被广泛应用。其波长为1 064 nm，在直接盖髓术用该激光照射能够促进牙髓组织的止血和凝固，也能使露髓处的牙本质碎屑汽化，进而防止牙髓组织中进入牙本质碎屑而引起感染。能量较低的Nd：YAG激光还能够对牙髓细胞产生有效刺激，进而促使其形成牙本质[7]。与CO激光相比，Nds：YAG激光可以被光线介导传播，操作起来更加方便，其缺点就是该激光的设备较为昂贵且设备较大导致空间利用率较低。此外，Nd：YAG激光穿透深度较大，不容易被水吸收，若是局部照射时间过长，容易积累大量的热量，进而造成牙髓组织的损伤。

2.3半导体激光

半导体激光波长在800～980 nm，属于近红外激光，对血红蛋白和黑色素有较强的吸收作用，能够有效地止血和切割，同时有很强的组织穿透能力。在直接盖髓术中使用半导体激光时，除了能够有效地抑菌、止血及消炎外，半导体激光还可以进行光生物调节，促进组织形成修复性牙本质，对缓解术后疼痛有一定效果[8]。半导体激光除了有质量轻、体积小、成本低、波长可选择等优点外，也存在一些问题。例如其穿透深度较大，如果照射时间过长或者激光参数选择不当，很可能对深部牙髓组织造成热损伤。

3Nd：YAG激光在直接盖髓术中的临床研究

3.1临床资料及方法

设备和材料：采用美国产Pulse MasterTM600 Nd：YAG激光机，其最大功率为6 W，波长为1.06 μm，光纤直径为300μm。使用的盖髓剂为Time Line 光固化剂，其主要成分为氢氧化钙。

试验病例：本次试验病例选择的都是因为去除龋坏牙本质时或制备洞形时意外穿髓的临床病例，患者年龄在12～40岁，共100例，无其他身体健康问题，并且口腔卫生状况良好。此外，所有患者在接受治疗前牙髓活力正常，牙周组织健康，没有尖周炎或牙髓炎等症状，穿髓孔周围没有龋坏软化牙本质，穿髓孔径小于1 mm，且没有明显的渗血或者渗出其他的分泌物。最后将选取的病例平均分为实验组和对照组。

盖髓方法：对照组病例的年龄在13～40岁，治疗过程中出现穿髓状况后立即隔湿，用75%酒精棉球进行消毒，吹干后用盖髓剂Time Line将穿髓孔覆盖住，待其固化后用氧化锌丁香油粘固粉进行暂时填充。

试验组病例的年龄在14～40岁，治疗过程汇总出现穿髓现象后立即隔湿，吹干后用脉冲Nd：YAG激光照射穿髓位置，将激光的脉冲频率设置为20 Hz，每次的脉冲激光能量为40 mJ，将激光光纤头放置于距穿髓孔1 mm的位置，并且不添加触发剂，将照射时间设置为5 s，同时通过脚踏开关控制激光的启动工作。照射激光结束后再用盖髓剂Time Line进行盖髓，并且用氧化锌丁香油粘固粉完成暂时填充。

观察：2周后对试验组和对照组的所有病例进行首次复诊。对没有刺激痛、自发痛及叩痛等现象的患者，进行牙髓活力测试和温度测试，如患者牙髓活力正常则作永久填充，并做记录。再经过半年和1年后分别进行1次复诊，检查患者是否有牙髓炎、尖周炎等症状，还要对患者的牙髓活力进行测试，如果没有异常症状，并且牙髓活力正常，还需要进行X拍片。如在整个治疗期间任何时候出现牙髓活力测试异常和X拍片显示根尖病变的病例均为失败，同时对患者改用根管治疗。

记录：在患者1年后复诊时分别记录好他们治疗的成功率，同时对数据进行统计学处理。

3.2试验结果

对照组：在该组的50例病例中，当术后2周不到及2周后复诊时，出现5例患者有刺激痛和自发痛症状，术后不到半年出现4例咬合痛和自发痛症状患者;术后不到1年出现5例咬合痛和自发痛症状患者，这些病例后来都改行根管治疗，改组的盖髓成功率为72%。

试验组：该组在进行直接盖髓术治疗时进行了脉冲Nd：YAG激光照射，2周后复诊时，出现2例患者有明显的冷热刺激痛症状，同时伴有轻度叩痛;另有3例患者在术后不到半年时出现咬合痛和刺激痛，并伴有轻度叩痛，开髓后发现患者牙髓组织基本坏死，这几例治疗失败患者均改行根管治疗。剩余的46例患者在1年后复诊时，检查发现牙髓活力仍然保持正常，无任何牙髓炎、尖周炎等其他症状，各项功能正常，进行拍片后显示没有根尖阴影。最后统计结果发现试验组的盖髓成功率为90%。

经过x检验，“0.01<P<0.05”，表明试验组和对照组盖髓术的成功率差异具有统计学意义。

3.3结果分析

从本次临床试验结果可知，试验组盖髓术成功率为90%，对照组只有72%，证明试验组的盖髓术成功率显著高于对照组;结合以往的临床试验研究，发现Nd：YAG激光照射能够显著提高盖髓术的成功率。

Nd：YAG激光在临床医学上主要有2个方面的应用[9]。当激光的能量较小时，主要用于促进组织增生、愈合及修复，以及调节机体功能等。当激光的能量较大时，主要用于汽化、切割及凝固。在盖髓术中用Nd：YAG激光照射穿髓孔时，激光的能量较大，这里激光主要起凝固和汽化等作用，凝固作用能够使牙髓表面组织凝固及止血，汽化作用则是将手术区域内切割牙体组织产生的碎屑进行清除。另外，Nd：YAG激光具有良好的热效应，可以将露髓区域的多种细菌杀灭。经过光纤传导系统将激光照射到穿髓区域，然后经过反射、散射、透射等作用被牙髓组织吸收。此时的激光能量较小，使牙髓细胞形成可逆性损伤，而这些损伤的细胞会逐渐地自行恢复，并在此过程中被活化，进而促进形成修复性牙本质。此外，适当能量的Nd：YAG激光可以将牙髓细胞里面的氧自由基淬灭，对牙髓细胞的增殖有一定的促进效果。Nd：YAG激光的这些优良特点促进了其在直接盖髓术中的广泛应用，此次临床试验也表明其在口腔治疗中具有很高的应用价值。

按照以往的数据，统计发现直接盖髓术的成功率在45%～95%，其成功率受到很多方面的影响，例如穿髓状态、患者年龄、穿髓点的位置、大小等等[10]。此前有研究报告指出，穿髓孔有脓性分泌物渗出或有大量持续渗血，以及穿髓孔处于龋坏牙本质环境中，穿髓孔太大都会对直接盖髓術的成功率造成影响。所以我们在对病例选取时，要选择年龄在12～40周岁的患者，这样就不会有根未发育完成和新生恒牙的情况。此外，要保证穿髓孔直径小于1 mm，且穿髓孔处于健康牙本质区，无持续渗血。这次试验所选择的比例状况都是比较好的，这次试验中盖髓术的成功率较高。而龋坏较深是盖髓术试验组失败的主要原因，其牙髓组织可能已经被细菌和毒素入侵，而对照组的失败患者除了这一方面的原因外，主要原因是消毒力度不够，干扰了牙髓组织的再生修复。因此，除了使用Nd：YAG激光辅助治疗外，在选择病例时控制病例的术前条件也是保证盖髓术成功的重要条件之一。

4结语

直接盖髓术的成功率受到患者年龄，穿髓点位置、大小以及牙髓状态等因素的影响，本次研究结果显示的直接盖髓术成功率较高，主要原因也是因为所选择的病例都有较好的基础条件，例如年龄限制在12～40周岁、穿髓孔位于健康牙本质区、牙髓孔径小于1 mm等等。此外，通过试验组和对照组成功率的数据比较，试验组的成功率明显高于对照组。由此可以证明采用Nd：YAG激光辅助治疗，能够显著提高直接盖髓术的成功率。随着相关技术的不断进步，相信YAG激光在口腔治疗领域的应用也会越来越广泛。

【参考文献】

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