基于医案研究的国医大师冠心病辨治规律与用药探索

余 帆 韩爱庆 周雪忠 李 平 王浩霖

1.北京中医药大学第三附属医院心内科，北京 100029；2.北京中医药大学管理学院，北京 100029；3.北京交通大学计算机与信息技术学院，北京 100044

冠心病中医称之为“胸痹”，是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的疾病[1]。国医大师代表了中医药行业的制高点，各位国医大师虽术业有专攻，但是对冠心病多有涉猎。本研究从国医大师已公开的医案入手，系统分析了国医大师治疗冠心病的辨证论治特色和用药策略。

1 资料与方法

1.1 医案来源

根据2009、2013、2017 年国家中医药管理局公布的国医大师名单，检索每位国医大师公开发表的相关文献以及专著，对其中冠心病的医案进行整理收集。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①已明确诊断为冠心病；②较为完整的患者信息、症状体征、辨证处方等内容；③反馈疗效明确。

1.2.2 排除标准 ①治疗中进行过手术等措施，从而干扰判断药物对本病的影响；②患者信息略有不同，四诊信息辨证处方完全相同，判断为雷同医案，剔除信息量小者；③患者合并肿瘤、脑血管病等，不以冠心病为唯一治疗目的；④采用蒙医藏医等特殊辨证体系的医案。

1.3 医案收集策略

分别登录中国学术期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、重庆维普中文期刊数据库、中国国家图书馆·中国国家数字图书馆、全国图书馆参考咨询联盟，检索国医大师姓名，检索时间从建库至2021 年1 月。检索国医大师姓名获得相关文献或专著，按照既定标准进行医案收集。

1.4 医案数据库建立与数据规范化

根据医案收集标准，对医案信息进行计算机录入，根据《中医诊断学》[2]、《中医临床诊疗术语》[3-4]、《中华人民共和国药典》[5]分别对症状体征名词、证候名词、药物名称进行规范化处理。处理后数据统一整理为Excel 2019“国医大师冠心病医案数据库”。

1.5 数据处理

使用Excel 2019 对数据进行频数频率统计；基于华为云notebook 开发环境，在xgboost-sklearn 下，对数据进行关联规则分析。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入文献190 篇、专著38 部，共收集医案278 则。其中男160 例，占比57.55%，女118 例，占比42.45%。所有患者平均年龄为（57.36±11.37）岁。

2.2 四诊信息统计

全部医案四诊信息共211 条，累计2262 次，累计频率超过10%的四诊信息见表1。

表1 高频四诊信息

2.3 证候信息统计

全部医案可得263 个规范证候，难以从宏观角度把握医案的证候学特点。因此进一步把证候信息结构化为病位和病性进行统计，累计频率超过5%的证候信息分布见表2。

表2 高频证候信息

2.4 治法信息统计

全部医案可得治法信息100 条，累计920 次，累计频率超过10%的治法信息见表3。

表3 高频治法

2.5 药物信息统计

278 则医案中，共涉及242 味中药，累计频率超过20%的药物分布见表4。

表4 高频药物

2.6 关联规则分析结果

2.6.1 药物关联规则分析 设置最低支持度为10%，最小置信度为70%，提升度＞1。对药物信息进行关联规则分析，可以得到高关联度的二元药对。见表5。

表5 高频药对

2.6.2 高频四诊信息与药物关联规则分析 设置支持度＞5%，症状信息置信度＞60%，舌脉信息置信度＞50%，提升度＞1。列出与高频四诊信息相关联的药物，由于丹参与多数四诊信息有关联，因此去除丹参影响后情况见表6。

表6 高频四诊信息与药物关联规律

3 讨论

3.1 四诊信息讨论

国医大师医案中胸闷、胸痛、气短三个症状频率最高，均超过50%。这与《稳定性冠心病基层诊疗指南》[6]中对稳定性冠心病的常见症状描述基本一致。反映出研究收集的冠心病医案均为常见的冠心病类型，对临床具有一定的参考价值。四诊信息中还有频率较高的头晕、失眠、纳差等症状，体现大师临床的整体性思路，也提示冠心病是一种多脏腑受累的复杂病变。

高频舌脉信息中，舌淡多与气血虚或阳虚有关，舌红多提示阴虚，苔白腻多提示痰湿，舌暗多提示血瘀，脉弦提示痰饮、疼痛，脉细提示气血不足，脉沉提示里证，病位较深。舌脉信息共同提示冠心病多虚实夹杂且病位较深的基本特点。《内经》云“心气通于舌”“心主脉”，典型舌脉的掌握有助于冠心病临床迅速明确核心证候和治法。如李士懋大师临床重视“平脉辨证”，把冠心病分为正虚、邪实、虚实相兼三类[7]。

3.2 辨证论治信息讨论

经统计分析可知，冠心病主要病位在心，与肾、肝、脾三脏关系密切。证候累计频率最高的为血瘀与痰，两者频率均＞40%。高频证候中邪实类主要为血瘀、痰、气滞、湿；正虚类主要为气虚、阴虚、阳虚。从而可得出国医大师冠心病辨证特点：血瘀与痰为核心证候，并且多与一种或多种正虚证候并存。治法信息中频率最高的治法为活血。其他高频治法信息均与高频证候有所针对。说明大师治法多以活血为主，随证配合多种治法。

统计数据反映了多位大师有关冠心病的学术思想，如邓铁涛“冠心三论”中“正虚邪实”“痰瘀相关”“心脾相关”理论[8]；郭子光治疗冠心病“益气活血”与“杂合以治”的综合方案设计[9]。沈宝藩“痰瘀同治”的大法创立[10]。阮士怡“脉中积”理论，以及“逐瘀散结法”“化痰散结法”治法的创立[11]。刘志明认为冠心病是“肾元亏虚、心阳不足为本，痰瘀阻滞为标”[12]。张琪提出冠心病病机是“痰浊阻滞、心血瘀阻、气机不畅、胸阳不振、心气不足”，主要治法为“豁痰宁心、活血化瘀、益气通阳、理气活血”[13]。陈可冀提出冠心病“痰瘀互结、秽浊蕴积”的病机变化思想[14]。段富津认为“冠心病为本虚标实之病”，最常见类型即为“气虚血瘀”[15]。周仲英提出冠心病多与“瘀热”有关，治疗应关注“滋阴、凉血、散瘀”[16]。路志正认为冠心病为胸阳虚衰，邪气侵袭阳位，痹阻气机，治疗当关注肝脾的调理[17]。

3.3 用药策略讨论

在药物统计数据中可见，丹参为使用频率最高的药物，使用频率前10 位的药物累计频率均超过30%。其中丹参、川芎、红花均为活血药，半夏、瓜蒌、茯苓均为化痰药，当归、麦冬、五味子为滋阴养血药，薤白为通阳药。从研究结果可知，国医大师治疗冠心病用药方面有明显的集中趋势。

药物关联规则分析得到的二元药对中，丹参形成的药对最多，共有9 对，功效涵盖活血、益气、滋阴、化痰。其他频率较高的药对多源于经典方剂的提炼。如其中含有五味子的药对体现了益气养阴的生脉散的用药思路，“瓜蒌与薤白”与“白术与茯苓”药对分别是张仲景治疗胸痹的通阳宣痹与治疗水气病的主要药对。“赤芍与川芎”药对是王清任五逐瘀汤（除外身痛逐瘀汤）的活血化瘀基础药对。

从高频药对可以探窥到大师治疗冠心病基础方剂的重点用药。如“丹参、黄芪”与“麦冬、五味子”两个药对是李济仁治疗冠心病“归芎参芪麦味汤”的主体[18]。“赤芍与川芎”则是陈可冀“芎芍胶囊”的主要成分[19]。“丹参与黄芪”“川芎与赤芍”“瓜蒌与薤白”三个药对则是雷忠义“丹蒌片”的主要用药[20]。“瓜蒌、薤白”“丹参、三七”“麦冬、五味子”“川芎、赤芍”则为张学文“宽胸通痹汤”的主要用药[21]。熊继柏临床善用“十味温胆汤加减”，临证加减多为本研究中与丹参组合的二元药对[22]。张磊冠心病临床多用生脉散与甘麦大枣汤组成的“安心汤”、苓桂术甘汤与瓜蒌薤白半夏汤组成的“宽胸汤”。两首基础方也均在本研究总结的高频药物与药对范畴[23]。

大师四诊信息与药物关联度最高的分别是“胸闷-桂枝”“胸痛-川芎”“气短-麦冬”“苔白腻-半夏”“舌体胖-茯苓”“舌淡-当归”“脉无力-当归”。此外与瓜蒌、薤白关联度较高的症状包括胸闷、胸痛、舌暗、脉弦滑。依据四诊信息随证加减体现了大师临床的灵活变通与精准用药。如陈可冀大师的冠心病基本方是“愈梗通瘀汤”在临床中结合辨证往往配合生脉散、四逆散等诸多方剂药味加减进退[24]。

3.4 小结与展望

梅国强大师提到：冠心病临床辨证不是绝对固定的，而是动态变化的。在强调机体差异性的同时，注重寻找疾病的客观规律，并使中医治疗从个体转向群体是可行的[25]。本研究有助于探索国医大师治疗冠心病的常规思路和方案。受限于部分大师公开涉及冠心病医案较少，医案记录信息不全，结果会有一定的偏倚。更好地扩充医案数据，深入挖掘大师用药的多层次对比将是国医大师医案未来研究的重点。