肠系膜上静脉血栓形成致空肠条索状闭锁1例

白杨，周永坤

患者，男，50岁，因“腹痛4 d”于2020年11月30日入院。既往右下肢深静脉血栓形成病史12年，有静脉血栓家族史。查体: T 39℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 132/92 mmHg。腹部膨隆，腹肌韧，左下腹压痛，并扪及一韧性包块，叩诊呈鼓音，肠鸣音较活跃。实验室检查：血WBC 11.06×109/L，血浆D-二聚体 12.64 mg/L。腹部CT：左中上腹空肠弥漫性管壁明显肿胀并门静脉、肠系膜上静脉血栓形成(图1)。于当日在局麻下行经皮肠系膜动脉球囊扩张成形术，术中造影显示肠系膜上动脉显影尚可。但手术效果不佳，遂给予对症治疗。后患者每日胃肠减压引出褐色胃液约1 000 ml，排便3～5次，均为黑褐色样便。经保守治疗，患者症状好转后出院。10余天后，患者再次入院，左下腹偶有腹痛、腹胀，伴反酸烧心、频繁呕吐白色黏液，每日胃肠减压引出约1 500 ml。行小肠镜拟置入鼻胆管空肠营养管，镜下见十二指肠水平部、空肠上段环周糜烂，肠腔狭窄，导丝无法通过狭窄肠腔，无法置入，诊断为肠系膜上静脉血栓形成致空肠完全闭锁(图2)。

图1 患者腹部CT示门静脉血栓(A)和肠系膜上静脉血栓(B) 图2 内镜检查显示空肠完全闭锁

患者症状持续不缓解，遂行手术治疗。术中见左上腹空肠距离屈氏韧带约15 cm处与周围肠管及大网膜、腹膜粘连成团，此处小肠近端扩张，远端约10 cm小肠挛缩，呈条索状，直径约0.5 cm，行近远端小肠端侧吻合。术后病理提示：空肠黏膜组织呈急慢性炎性反应伴坏死。患者术后恢复可，出院后随访无明显不适，坚持少食多餐，未再出现呕吐及排黑便症状。

讨 论肠系膜上静脉血栓形成(superior mesenteric vein thrombosis，SMVT)是较为少见的急腹症之一，该病发病隐匿，其症状也并不典型，易误诊误治，病死率极高。目前SMVT发病机制尚未明确。有研究表明，该病与口服避孕药、创伤、门静脉高压、高凝状态及炎性疾病等有关[1]。

SMVT临床表现主要取决于血栓的位置、范围、形成时间及病变的血管大小。起初有腹部不适、便秘或腹泻等，数日后出现剧烈腹痛、腹胀，伴发热，常有呕血和便血，多为浆果色大便，隐血试验(+)[2]。体格检查开始可出现腹部压痛、肠鸣音减弱，甚至出现腹膜刺激征。病情继续发展会导致肠穿孔、腹膜炎、肠系膜静脉闭塞，最终导致腹膜炎、败血症、多器官衰竭、感染性休克甚至死亡[3]。患者起初腹部体征不典型，与其他常见急腹症较为类似。及时明确诊断，尽早接受有效治疗，对挽救患者生命具有重要意义。目前最常用的辅助检查手段为CT血管成像，能够准确辨别是否有血栓形成，还能发现是否有其他并发症的发生[4]。

SMVT治疗遵循“保守—介入—手术”的进阶治疗方式[5]。保守治疗主要以禁食、抗凝、扩血管为主。介入的主要适应证为有SMVT体征，但无肠坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎的征象。介入治疗可使血管再通，促进肠道恢复血运供给。期间要动态关注腹部体征的变化，当有恶化趋势时，及时进行手术治疗。手术治疗方式主要是进行剖腹探查术，术中判断肠管血运、肠管活力十分重要，由于肠壁水肿、淤血、出血使判断较为困难[6]，对有肠坏死或失去功能的肠管进行肠切除吻合术或造瘘术。

本例患者以高位肠梗阻再次入院，在保守治疗无效后行腹腔镜探查，发现患者空肠条索状闭锁，最窄处仅有几毫米。继发性空肠闭锁在临床上较为少见，而肠系膜上静脉血栓形成致空肠闭锁的临床案例尚无相关报道，其机制也尚不明确。本例患者可能在SMVT初期，血栓形成阻碍血管的回流，造成静脉营养、运动障碍，肠壁血流缓慢，出现肠管淤血水肿，但病变并未浸透黏膜层，随着SMVT进展，血栓阻塞血管管腔，肠壁出现缺血缺氧，侧支循环无法及时建立，导致肠管出现水肿、充血，后肠壁进行损伤修复，出现肠腔狭窄，形成少见的空肠条索状闭锁。