二维联合三维超声在中晚孕期宫腔内条索状回声诊断中的临床价值

王赛君 李明星 罗志建 李之蒙 宣吉晴

中晚孕期行超声检查时，二维超声有时可在宫腔内不同部位发现异常条索状回声，呈现各种不同的声像特征（呈带状或线状、低回声或等回声、长或短、活动度大或小），难以鉴别其性质，在增加产科医师诊断难度的同时还造成孕妇的心理负担。本研究通过回顾性分析于我院行常规产检且二维及三维超声发现宫腔内异常条索状回声病例的资料，追踪随访妊娠结果，总结不同类型宫腔内条索状回声的声像图特点，旨在提高超声医师对该类疾病的认识及诊断水平。

资料与方法

一、研究对象

搜索2019 年1 月至2022 年8 月于我院行中晚孕期产前超声检查的54 021 例孕妇资料，将二维及三维超声发现宫腔内异常条索状回声的孕妇纳入本研究，年龄17～44 岁，中位数30.5 岁；首次超声检查孕周11+5～36+1周，平均（24.3±3.7）周。纳入标准：①孕11～13+6周胎儿超声筛查、常规胎儿超声检查、系统超声检查及针对性超声检查过程中发现宫腔内异常条索状回声；②有规范、完整的二维和三维超声检查资料。排除标准：①超声检查资料不完整；②病史资料不完整或失访。本研究经我院医学伦理委员会批准。

二、仪器与方法

使用GE Voluson E 8、E 10 彩色多普勒超声诊断仪，二维凸阵探头（C1-5-D），频率1.0～5.0 MHz；4D 容积探头（RAB6-D、RM6C），频率1.0～6.0 MHz。行孕11～13+6周胎儿超声筛查、常规胎儿超声检查、系统超声检查等。当二维超声发现宫腔内异常条索状回声后，多角度扫查并记录羊膜腔内条索状回声的位置、形态、厚度及数量，多次检查者以最后一次检查结果为准。应用彩色多普勒超声检查宫腔内条索状或隔膜样结构的血流情况。在了解胎儿结构、发育情况的同时对胎盘、胎位、羊膜、绒毛膜及有无出血的情况进行观察。二维超声检查后再应用三维超声对宫腔内异常条索状回声进行观察，记录其部位、形态等。随访妊娠结局，收集并记录正常分娩后或术中所见子宫纵隔、宫腔粘连带及胎盘情况，结合病理组织学检查结果，总结不同类型疾病的二维及三维超声特征。

三、统计学处理

结果

一、宫腔内异常条索状回声病例的疾病类型、伴随的产科异常及妊娠结局

随访结果显示，224 例宫腔内异常条索状回声病例的疾病类型包括：宫腔粘连带170例（75.89%），单纯羊膜皱褶19 例（8.48%），不完全纵隔子宫12 例（5.36%），轮廓胎盘11 例（4.91%，其中部分型7 例，完全型4 例），绒毛膜羊膜分离6 例（2.68%），斜隔4 例（1.79%），羊膜带综合征2例（0.89%）。

伴随的产科异常主要有：胎位不正31例，胎盘前置19例，脐带入口异常11例，胎盘早剥10例，胎儿宫内发育迟缓8例，单脐动脉3例，胎死宫内（其中1例为羊膜带综合征）和单侧多囊性发育不良肾各2例，唇腭裂1例。

妊娠结局：224例病例中，足月产207 例，早产13例，引产4例。

二、不同类型疾病二维及三维超声表现

1.宫腔粘连带：为本研究中最多见的疾病类型，单发于宫腔上段89 例，单发于宫腔中、下段70 例，多发于宫腔任何位置11 例。二维超声均表现为条索状回声，连接子宫前、后壁或侧壁，形成羊膜腔的不全分隔，不与胎儿相连；其中67例粘连带上可见胎盘附着，77 例粘连带内可探及血流信号。三维超声表现为条索状回声（72例）或隔膜样回声（98例），可为一条或多条，隔膜可见部分胎盘组织附着或蔓过。见图1。

图1 宫腔粘连带（孕妇年龄41岁，孕32+5周）二维及三维超声图

2.不完全纵隔子宫及斜隔：①12 例不完全纵隔子宫二维超声表现为分隔均位于宫腔底部或上段，数量单一，基底部明显增宽，回声类似肌层回声且与宫底肌层相连，游离端向宫颈方向逐渐变细，有时一侧可见胎盘附着；CDFI示分隔上可探及来源于子宫的血流信号，以静脉血流为主，偶见动脉频谱。三维超声可清晰显示分隔与宫底肌层相连，隔膜较厚，可见脐带或胎儿肢体跨过隔膜下端。见图2。②4 例子宫斜隔的二维超声表现类似不完全纵隔子宫，但斜隔的基底部均位于宫腔侧壁，分隔偏向宫腔一侧。三维超声可清晰显示宫腔内斜行分隔回声，隔膜较厚，宫腔被分为两部分，大小不等，胎儿位于较大宫腔内。见图3。

图3 子宫斜隔二维及三维超声图

3.轮廓胎盘：部分型轮廓胎盘二维超声表现为当探头与胎盘边缘部平行时，胎盘边缘呈条索状；当探头与胎盘边缘垂直时，胎盘边缘呈舌状突起，垂直于胎盘。完全型轮廓胎盘二维超声表现为边缘呈环带状突向羊膜腔，基底部厚于突起顶端。三维超声均表现为轮廓胎盘的边缘呈局部山脊状突起或环带状突起。见图4。

图4 部分型和完全型轮廓胎盘二维及三维超声图

4.绒毛膜羊膜分离：二维超声表现为羊膜呈可漂动的线形回声，与绒毛膜分离，两者间有透亮羊水回声，分离的羊膜可贴附于胎儿肢体表面，羊膜可呈纤细的条状回声飘动在羊水中，张力不大，可随胎儿活动摆动。三维超声示羊膜似“薄纱”样膜状结构，覆盖于胎儿表面，未与胎儿相连，也未见胎盘附着。见图5。

图5 绒毛膜羊膜分离（孕妇年龄30岁，孕25周）二维及三维超声图

5.单纯羊膜皱褶：二维超声表现为羊膜边缘向羊膜腔内延伸形成条索状回声，纤细光滑，一端与羊膜相连，一端为游离状，张力差，不与胎儿相连；CDFI 示羊膜皱褶内均未探及血流信号。三维超声示单纯羊膜皱褶呈薄膜状，飘动在羊水中。

6.羊膜带综合征：1 例羊膜带综合征二维超声表现为宫腔内多条纤细杂乱条索状回声，覆盖一死胎表面，与胎儿分界不清，可见缠绕、束缚胎儿肢体，胎儿姿势较固定，腹壁区域见杂乱混合回声，可见部分肠管漂浮在羊水中；三维超声示胎儿肢体表面见杂乱的膜状结构，但对胎儿表面光带整体的显示效果不满意。另1例羊膜带综合征二维超声示胎儿蜷缩在宫腔一侧，面部查见光带回声，另一端与羊膜相连，大脑组织结构混乱，脊柱极度弯曲；三维超声示胎儿大脑形态异常，面部可见断续膜状结构。

三、不同类型疾病条索状回声厚度比较

本研究结果显示，宫腔粘连带、单纯羊膜皱褶、不完全纵隔子宫、轮廓胎盘、绒毛膜羊膜分离、斜隔的条索状回声厚度分别为（0.39±0.15）cm、（0.45±0.10）cm、（0.70±0.15）cm、（0.45±0.08）cm、（0.14±0.03）cm、（0.58±0.09）cm，其中不完全纵隔子宫条索状回声厚度最大，绒毛膜羊膜分离条索状回声厚度最小。不完全纵隔子宫的条索状回声厚度与宫腔粘连带、轮廓胎盘、绒毛膜羊膜分离及单纯羊膜皱襞比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；绒毛膜羊膜分离条索状回声厚度与宫腔粘连带、斜隔、轮廓胎盘、单纯羊膜皱褶比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

讨论

在中晚孕期的超声检查过程中，除对胎儿结构进行检查外，偶可在宫腔（或羊膜腔）内发现异常条索状回声，这些条索状回声种类繁多，具有不同的发生来源，对孕育、分娩及产科处理有不同的影响［1-2］。本研究发现除需应用二维超声全面、仔细扫查辨别这些条索状回声外，应用三维超声显示这些条索状回声的立体结构及其与胎儿及附属物、子宫肌层等的位置关系，有助于鉴别其性质并判断来源，对监测胎儿生长发育、选择合适的分娩方式、指导产科治疗均有重要的临床意义。

本研究结果显示，宫腔粘连带是孕期宫腔内最常见的条索状回声，可发生在宫腔任何部位，随着孕周增大，宫腔粘连形成较粗大的脊或条索状结构并向羊膜腔内延伸，缩小羊膜腔的有效空间，影响胎儿在宫内的活动，引起先露异常或分娩障碍［3］。本研究中77 例（45.3%）宫腔粘连带可探及血流信号，以静脉频谱为主，也可探及源于母体的动脉频谱，与吕康泰等［4］研究结果相似，表明当发现羊膜腔内异常条索状回声且探及来源于母体的血流信号时应考虑宫腔粘连带可能，可与无血流信号的单纯羊膜皱褶鉴别。同时，本研究还发现67 例（39.4%）宫腔粘连带上有胎盘附着，这种胎盘异常种植存在胎盘早剥的风险，也可能影响胎盘功能从而导致胎儿宫内发育迟缓。本研究发现宫腔粘连带三维超声表现为条索状或隔膜样回声，可为一条或多条，表明三维超声能立体、直观地显示粘连带之间及粘连带与宫壁、胎儿及胎盘的关系［5］，更加准确地评估宫腔粘连带是否对胎儿的发育和宫内活动产生影响，从而指导临床选择合适的处理方案。

不完全纵隔子宫也是较为常见的子宫畸形，易造成不孕、反复流产、早产、胎位异常等［6］。孕期在羊水的衬托下，应用超声较非孕期更易观察到从子宫基底部延伸的条索状回声，向宫颈处逐渐变细。本研究发现不完全纵隔子宫的异常条索状回声厚度较宫腔粘连带及其他病变更大（均P＜0.05），与王清云等［7］研究结果相似，表明当发现宫内异常条索状回声较厚时应仔细观察其与宫底部肌层的关系，减少对不完全纵隔子宫的漏诊。三维超声能清晰显示较厚的分隔回声且其与胎儿无粘连、缠绕，还能显示胎盘附着于纵隔上，避免在常规二维超声检查中由于胎盘附着导致的漏诊，从而为产科进行剖宫产时切除不全纵隔提供依据，以免因胎盘位置异常及胎盘粘连、滞留引起产后出血［8］。子宫内出现斜隔又称为Robert 子宫，临床较少见，为不对称性阻塞型纵隔子宫。非孕期通过常规二维超声难以发现斜隔，孕期在羊水衬托下可显示其形态、位置，本研究4 例斜隔病例均为中晚孕期发现。三维超声较二维超声能更清晰地显示其隔膜状结构，并可见隔膜上开口，与既往文献［9］报道的宫腔镜下表现相似，提示三维超声是一种无创、有效的诊断方法，值得推广应用。

轮廓胎盘是由于绒毛膜板较基底板小，导致胎盘和胎膜向绒毛膜表面折叠，该病发生率为0.5%～1.8%［10］。轮廓胎盘可分为完全型和部分型，部分型对胎儿影响较小，完全型与胎盘早剥、早产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿畸形、围生儿死亡率增高有关。本研究中部分型轮廓胎盘的二维超声表现与宫腔粘连带相似，容易混淆，但应用渲染三维超声成像技术能清晰显示胎盘边缘呈基底较宽、远端呈较薄的山脊状突起，与宫腔粘连带的三维超声表现有明显差异，与Pleș等［11］研究结果相符。本研究中完全型轮廓胎盘二维超声表现为条带状回声，但三维超声表现为完整突起的胎盘组织环，三维超声能更直观地显示完全型轮廓胎盘在宫腔内的立体结构，从而评估轮廓胎盘的程度。另有研究［12］应用三维表面成像技术显示绒毛膜板上的圆周凹陷，周围有一个厚环，呈现出“轮胎”样的外观，这一征象有望成为诊断轮廓胎盘的标志，且该技术可以清晰显示绒毛膜板表面，准确识别绒毛膜的边缘皱褶。

绒毛膜羊膜分离指孕14周后胚外体腔消失后，绒毛膜与羊膜未贴附在一起而处于分离状态。根据其范围可分为完全分离和部分分离，分离范围越小，预后越好［13］。根据发病原因可分为自发性和医源性，自发性绒毛膜羊膜分离病因不明，可能与皮肤、结缔组织病有关；医源性绒毛膜羊膜分离多发生于宫内介入性操作后［14］。本研究中二维超声显示分离后羊膜横断面呈纤细条索状，其厚度相较于其他宫内条索状结构最小，张力小，因此可随胎儿活动在羊水中飘动；而三维超声可清晰显示其在宫腔内的分布状态，呈“薄纱”样膜状结构，有助于与其他病变如胎盘早剥、绒毛膜下出血等鉴别。

单纯羊膜皱褶是羊膜组织折反粘连形成，或由两层羊膜和绒毛膜折叠形成的皱襞样结构，发生率约0.56%～0.60%，其一端游离在羊水中，另一端与羊膜相连，不会限制胎儿的活动或导致胎儿畸形［15］。本研究中19例单纯羊膜皱褶的二维超声表现为一端固定、另一端游离的条索状结构，且CDFI 均未探及血流信号，原因可能为单纯羊膜皱褶主要是由纤维组织构成。另外，单纯羊膜皱褶的条索状回声厚度与宫腔粘连带比较差异无统计学意义；三维超声表现为单纯羊膜皱褶呈薄膜状飘动在羊水中，与部分宫腔粘连带的三维超声表现相似，故本研究认为有无血流信号可能是两者鉴别的主要依据。羊膜带综合征是由于孕早期羊膜自发性或医源性破裂，游离的羊膜带粘连或包裹在胎儿各个部位，发生率约1/15 000～1/1300［16］，严重者可导致畸形、甚至截肢［17］。应用二维超声可观察羊膜带所在位置，累及胎儿的部位、范围，而三维超声能清晰地显示羊膜带与胎儿的空间位置关系［18-19］，有利于孕妇及家属了解疾病的严重程度，有助于临床医师更好地提供详细的病情咨询、跨学科咨询［20］。

综上所述，中晚孕期宫腔内异常条索状回声种类繁多，检查过程中需结合病史，全面扫查并仔细分辨其超声特点、起止部位及毗邻关系，并严密随访，判断条索状回声的来源及性质。中晚孕期宫腔内异常条索状回声多呈良性，多与胎儿无粘连，不会直接导致胎儿畸形，预后多良好。二维联合三维超声有助于对宫腔内异常条索状回声进行全面观察，通过分析其回声、位置、厚度、立体形态及其与胎儿及附属物的关系，有助于提高超声医师对孕期宫腔内异常条索状回声的认识和诊断水平。