“孙络—玄府”论治糖尿病肾病

沈双综述 魏聪，常丽萍审校

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)是现代医学病名，古今医家多基于病机或临床症状将其归于“消渴病”日久继发“肾消”“尿浊”“水肿”“关格”等病证范畴。肾脏作为络脉聚集之所，其病变常表现为肾络结构与功能异常，属于肾络病变。吴以岭提出“孙络—玄府”概念，进一步深化络脉理论，开启从微观认识络脉的又一新思路[1]。本文从“孙络—玄府”阐述肾络结构与功能，从其开阖失司角度论述DKD病机，并探讨其治法，以期在络病理论指导DKD方面有所裨益。

1 “孙络—玄府”的概念

1.1 孙络含义及其功能 《灵枢·经脉》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉从十二经脉支横分出后，逐级细分为别络、系络、缠络及孙络，孙络作为经络最末端细小的络脉，相互缠袢，面积甚广。《素问·气穴论》云：“孙络三百六十五穴会，……以通营卫”；《灵枢·小针解》谓：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节也”，可见孙络不仅是营卫气血相互贯通之地，也是气血输注末端发挥渗灌濡养的处所。此外，孙络还发挥津血互渗之功能，《灵枢·痈疽》载：“肠胃受谷……中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。综上，营卫气血相偕而行在相互缠袢细密的络脉末端孙络进行贯通交会，从而实现气、血、津、液、精的相互转化，发挥机体营养代谢、物质能量交换及信息调控等重要生理功能[2]。

1.2 玄府含义及其功能 《素问·水热穴论篇》首次对“玄府”进行描述：“所谓玄府者，汗空也”，指的是皮肤汗孔，张介宾《类经·针刺三十八》注释道：“汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义”。金代刘完素亦将玄府称为玄微府，突出其玄冥幽微，肉眼难以窥见的特点。其将狭义汗孔之玄府推广为遍布全身上下内外，体内脏腑悉有，具有分布广泛的特点。并认为玄府乃“泄气液之孔窍”，明确提出“玄府者，……乃气出入升降之道路门户也”[3]。清代薛雪《医经原旨》云：“玄府也，所以通行营卫之气”，均强调玄府在气机气化中的作用。玄府还具有开阖有度和以通为顺的特点，清代黄庭坚《目经大成》云：“元府，河间谓十二经皆有之，乃神气出入之道路门户也”。道路指运行的通路，门户指可开可阖的窍门，综合来观玄府乃气血运行通路中能够开阖的窍门，可以调控气机升降出入[4]。刘完素又云：“然玄府者，……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者，皆升降出入之通利也”，说明玄府功能的实现依赖玄府通利，玄府通利则四肢百骸九窍方可得水谷精微濡养，从而维持正常的生理活动。结合玄府开阖有度的特点，玄府“通利”，以开阖有度是谓“通”。

病理上，刘完素云：“然玄府者，……有所闭塞者，不能为用也”，又提出诸多病证“悉由热气拂郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入，各随郁结微甚，而为病之重轻”的疾病病机理论，伴随玄府气机升降出入而发生的气、血、津液、精、神相互转化的气化运动均有赖于玄府通利[3]。若玄府郁滞，开阖失度，气机宣肃失司，气血津液流通不畅，气化失常则化生痰瘀浊毒引发疾病。值得注意的是，玄府病变并不只有玄府闭塞这一种状态，也包括玄府郁滞所致开而不阖的情况，玄府当阖不阖，气血津液精流转太过，甚则不循其道而损耗，人体失于濡养。

1.3 “孙络—玄府”概念的提出 孙络与玄府都是运行气、血、津液、精、神的通道，区别在于，孙络喻为“道路”，需流畅无滞，玄府喻为“门户”，需开阖有度，玄府相较孙络，更加微观幽深。狭义上，存在于孙络中的窍门可称为隙窍，突出其更为狭小幽深的特点，其选择性开放与闭合对维持生命机体的气机升降出入和气化运动具有重要作用。广义上，玄府是“精神、营卫、气血、津液出入流行之纹理”，其作为物质能量交换和信息传递的门(通道)，不仅包括孙络气血通路上的窍门，也包括组织间隙及组织细胞间通道。由此吴以岭提出 “孙络—玄府”概念，其运行气液、流通血液、通行营卫、运转神机，共同完成“气液、血脉、荣卫、精神”升降出入的形气转化与营养代谢，成为维持物质能量交换与信息传递的最小功能结构，是中医络脉“行血气而营阴阳”的最小功能结构载体[1]。

孙络和玄府两者结构上相互补充、联结，功能上相辅相成，可别而不可分，玄府开阖有度保证孙络气血精微等运输有序，也可调节孙络气血津液间有序转化；孙络渗灌气血津液等则可滋养玄府，确保其正常开阖。气络卫气调控孙络舒缩和玄府开阖，共同维系周身气、血、津液、精等有序循行，与现代医学神经内分泌免疫调节及多种细胞因子的信息传递有关。“孙络—玄府”既包括神经递质、神经肽等传递有序的化学反应，也包括“孙络—微血管”血行通路上内皮细胞间隙及紧密连接蛋白通道，另外，组织细胞膜的物质能量交换及信息传递的通路也涵盖在内[1]。

疾病状态下孙络与玄府亦息息相关，一方面，若玄府开放过度，孙络中气血流通太过，日久孙络气血亏虚；若玄府密闭而不开，则孙络气血流通不畅，孙络代偿运行或瘀滞，内生风火、痰湿、浊瘀等，有形实邪闭阻孙络，日久络息成积。另一方面，孙络气血不足，则玄府无以滋养，开阖失司，“气失宣通，津液不布，血行瘀阻，神无所用”，而致痰凝瘀阻，神机失灵。

2 从“孙络—玄府”角度论治糖尿病肾病

消渴病久，燥热、痰瘀、浊毒等郁滞肾之“孙络—玄府”，开阖失司，肾脏气化失常，水液输布障碍，泛溢而为水肿；封藏失职，精微不循常道，下漏而为尿浊(蛋白尿)。治疗上，当宣通肾之“孙络—玄府”郁滞，恢复其正常有度的开阖功能，同时分期结合分型论治。

2.1 从“孙络—玄府”探讨糖尿病肾病病机 散布在肾脏区域的络脉称为“肾络”，是肾脏实质与功能的有机组成部分。肾络包含肾之血(脉)络(运行血液)与肾之气(经)络(运行经气)。肾之脉络，与肾脏微血管结构相似。其在津血互换、营养代谢中发挥重要作用。肾之气络承载元宗卫气、肾气，气络气机升降出入及伴随而发生的气化运动形成气血津液精形气转化的营养代谢，与肾之脉络共同协调肾主水功能，其最小功能结构载体即“孙络—玄府”。

刘完素明确提出消渴的病机是“热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、营卫、清气不能升降出入故也”，玄府闭塞，初致阳气不得外泄，随致气、血、津、液运行失常，变生痰浊、水湿、瘀血等，阻滞于各脏腑、经络，引起脏腑、经络等功能失调，因而产生诸多消渴并发症。肾脏是络脉聚集之所，肾络迂曲细窄的特点使其“孙络—玄府”更易发生阻滞。DKD继发于消渴，先天肾元亏虚、脾虚运化失司、肝失疏泄、失治误治是其病因[6]。元气禀于先天，藏于肾中，先天肾元亏虚，则肾气不足，肾之“孙络—玄府”失于统摄；饮食不节，多食肥甘厚味，继则中满积热，热伤气津，久之脾胃虚弱，脾虚运化失司，又内生湿热、痰浊，加之肝失疏泄，肝气郁结，化火伤阴，久则累及肾关，均可郁滞肾之“孙络—玄府”，致其开阖失度，则气、血、津、液、精运化受阻，精微不循其道，下漏而为尿浊，转化障碍又可内生痰浊、瘀血，进一步阻滞肾络，肾络瘀阻，久则络息成积，肾之“孙络—玄府”异化消失，终成恶性循环。

2.2 从“孙络—玄府”探讨糖尿病肾病的辨证特点 《医门法律》云：“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿”，诠释了DKD早期和晚期的不同病理状态。DKD早期以肾络燥热阴伤为主，出现肾小球高滤过等“关门大开”表现，燥热郁滞肾之“孙络—玄府”，致其开而不阖，固摄无权，精微物质下泄出现尿浊，这与早期DKD肾小球滤过屏障破坏，通透性增加，出现微量蛋白尿；肾小管白蛋白重吸收功能障碍，尿液中β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白质水平升高的特点相似。

DKD中晚期，肾之气阴日益亏虚，气虚推动无力则易滞易瘀，气虚布津无权则津凝痰聚；阴虚津亏液少，肾络涸涩，无以滋养玄府，加之虚火炼液为痰，痰瘀胶结、化浊化毒。日久阴损及阳，阳虚生寒，寒凝血滞，凝聚肾络，《灵枢·百病始生》论曰：“……留着于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉”，痰瘀浊毒等病理产物日久郁滞变生癥积，终致络息成积。肾络“孙络—玄府”因此壅闭不开或结构异化，气、血、津、液、精难以流转，气化失常，津血互换受阻，从而出现“关门常阖”的少尿或无尿、关格等症；水液留滞体内，代谢废物难以排出，侵袭脏腑而致水肿、溺毒等症。正如DKD中晚期肾脏病理变化：肾小球滤过屏障受损，肾小管纤维化，水及小分子物质包括代谢废物也不能滤出，形成水肿、电解质紊乱、尿毒症等。

综上，DKD各时期的病理变化与肾“孙络—玄府”由郁滞开阖失司、津凝痰聚、络息成积的病理变化相一致。

2.3 从“孙络—玄府”治疗糖尿病肾病 由上述可知，消渴病发展过程中，燥热、痰瘀、浊毒等郁滞肾之“孙络—玄府”，导致其开阖失司，早期只开不阖，致本为精微物质的蛋白漏出；后期闭塞或丢失，致代谢产物不能排出体外。因此治疗上，当宣通肾之“孙络—玄府”郁滞，恢复其正常有度的开阖功能，同时分期结合分型论治。

2.3.1 宣通肾之“孙络—玄府”的用药特点：

2.3.1.1 以通为用 叶天士《临证指南医案》认为虫类药“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血，飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通” ，能于“血中搜逐，功通散结”。虫类药其性攻逐走窜，善于搜剔逐邪、直达病所，因此在治疗DKD时，首选虫类药深入细小幽深之“孙络—玄府”，以达搜、剔、疏、通的疗效，如地龙、全蝎、僵蚕等。叶天士提出“络以辛为泄”，又细分辛温通络、辛香通络、辛润通络等治法。辛温通络的代表药有：桂枝、细辛、薤白等；叶天士尤其重视辛香通络，认为“非辛香无以入络”，其代表药有紫苏、降香、檀香、乳香等；辛润通络的代表药有当归、桃仁等[7]。辛味药“能散能行”，其宣通、发散、走窜的特点能开发肤表毛孔，亦能开通脏腑组织之玄府以疏畅络气[8]。辛味药行气、胜湿、活血的功效，能切中DKD肾脏“孙络—玄府”郁滞的病理因素，如气滞、痰湿、血瘀等，亦能开通肾之“孙络—玄府”。正如刘河间所云：“且如一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结……夫辛甘热药皆能发散者，以为强开通也”，主张辛散开通，宣通气液，不论辛热药或辛凉药，均能开通玄府[9]。

辛味之“风药”也常用于通玄畅络，颜德馨认为：“所谓风药，乃指味辛性轻之品”[10]。风药多辛温，辛味药气芳香，具有行、散、润、化、通、升六大作用，可开发玄府郁结，祛风通络，使气液运行和津液敷布正常。风药之名源于李东垣，《脾胃论》中有“阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”。李东垣所论风药为羌活、独活、防风、柴胡、升麻之属，为狭义风药[11]；广义者是指具有祛风解表、平肝息风、祛风湿之效的中药及其他兼有治风作用的中药。赵进喜团队“从风论治”DKD，常用的“风药”有蝉蜕、僵蚕、川芎、牛蒡子、穿山龙、鬼箭羽等[12]。

针对DKD病理因素及肾之“孙络—玄府”郁滞的病机，可多用虫类药、辛味药、风药以达到“通玄畅络”的效果。

2.3.1.2 通补结合 DKD乃消渴病日久，正气虚衰，气血不足，气虚不能推动，血虚不能濡养，阴损及阳，阴阳俱虚，阳虚络失温运，阴虚络脉滞涩，终至肾用失司的病症，其中本虚贯穿DKD全程。“大凡络虚，通补最宜”，络虚则补之，常予益气补血，养阴填精，荣养络脉之品，以补为通，但也需适量配伍通络祛滞之药味。“辛以润肾”是通补法治疗DKD的治法之一，将风药与补肾药配伍，动静相伍，能鼓舞气化，以收阳生阴长之功[13]。DKD患者长期“五脏皆柔弱”，一味蛮补，有壅滞之嫌，风药轻扬、升散之性可使其补气而不滞气，畅气而不耗气。DKD蛋白尿长期不消，在辨证基础上配伍防风、羌活、荆芥等味薄之品，可起到鼓舞正气的作用，使清阳得升、浊阴得降，对减少尿白蛋白有明显效果。曹式丽补肾络气虚常用黄芪、人参、党参；补肾络阳虚常用鹿茸、肉苁蓉、杜仲；补肾络血虚常用当归、阿胶；补肾络阴虚常用麦门冬、沙参[14]。叶景华认为DKD峻补有“闭门留寇”之害，主张平补，药用平和之何首乌、菟丝子、葫芦巴等[15]。通补为则，但是通补之比例则根据DKD不同时期，不同症状来变换，DKD早期邪实为主，当以祛邪宣通玄府郁滞，畅孙络为重；DKD晚期正虚为主，当以补肾固肾为主。朱良春认为虫类药不仅具有“虫蚁搜剔”之性，而且均含有动物异体蛋白，对人体的补益有特殊疗效[16]。施今墨认为虫类药尚有填精补髓和祛瘀生新的双重作用，可治疗顽症[17]。

2.3.1.3 通玄固玄需分辨 肾玄府病变包含玄府开放太过的情况，其主要原因在于肾络受损，肾气不固，玄府生理性闭阖功能失调，即谓“络虚及玄”。玄府开泄太过则在祛除病因邪气郁滞的同时，需固秘肾之“孙络—玄府”，此时多用芡实、金樱子等固涩之品，临床治疗中需根据病程长短、正气强弱等权衡。一味开通玄府会引起孙络中气血流通太过，又恐徒伤正气；过度固秘玄府则有邪无去路、闭门留寇之虞[18]。

2.3.2 分期结合分型的治疗特点：DKD早期，肾之“孙络—玄府”郁滞属于功能性失调阶段，属于临床DKD分期1期和2期，早期仍以阴虚燥热为主，可见烦热口干，腰膝酸软，盗汗，手足心热，舌红苔薄少津，脉弦细等，治疗上仍以清热滋阴为主，主方以左归丸加减，生熟地、丹皮、麦冬、山茱萸、地骨皮、山药等。此期伴有“孙络—玄府”郁滞的因素，若有胸胁胀满不舒，喜叹息等属于气滞甚者，加用柴胡舒肝散等；若有身重浮肿、脘腹痞满、便溏等属于水湿甚者加用苓桂术甘汤、香砂六君子汤等；若有烦热口渴而不欲饮，咽干口苦，纳呆，大便黏腻不爽等属于湿热甚者加用三仁汤、茵陈等；若见胸闷、痞满不舒，痰涎壅盛，纳呆，呕恶等属于痰浊甚者加用温胆汤、全瓜蒌、薤白等。考虑到肾络“孙络—玄府”的特殊性，邪气易滞易瘀而不易出，即使是DKD早期，也要在辨证的基础上加用通玄畅络之品，如吴以岭常佐用丹参、地龙、水蛭、全蝎、土鳖虫等治风通玄，搜剔畅络[19]。

DKD中晚期，肾之“孙络—玄府”壅闭不开或结构异化属于器质性病变阶段，若伴见胸闷气短，烦热口渴而不欲饮水，腰痛，小便不利，舌红或紫，苔薄黄，脉弦细涩等，属于气虚血瘀证型，治疗当益气活血化瘀。若伴见形寒肢冷，腰膝冷痛，小便不利，面色暗淡，舌淡胖或紫暗，苔薄或白腻，脉沉细涩或微等，属于肾虚血瘀证型，治疗当温阳利水，化瘀通络。张振忠认为此时属于肾功能失代偿期，治疗上主要温肾阳、益元气，方以真武汤合大补元煎，配合熟大黄、水蛭、紫丹参、益母草以通肾络[20]。若伴见少尿或无尿，肢体水肿，面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔灰腻，脉沉细涩等，属于浊瘀毒凝聚，络息成积证型，多见于肾衰竭期，多治以通腑泄浊，益肾通络，散结化积。吴以岭自拟益肾化积汤方，黄芪、白术、茯苓、鹿角霜、穿山甲、女贞子、莪术、黄精、蜈蚣、土鳖虫、龙葵、白茅根、大黄、土茯苓等[5]。程益春认为此期要健脾补肾兼通腑活血，常予以肉桂、熟大黄药对合用，寒温并用，补泻兼施，以奏温阳活血、泻浊解毒之效[21]。张宗礼在此期常佐以通腑祛浊之品，如大黄、大黄炭、蒲黄炭、海藻炭等药物吸附浊毒，使邪有出路[22]。

3 小结与展望

“孙络—玄府”概念的提出，揭示了运行于孙络中的气、血、津、液、精等通过玄府有度的开阖与脏腑组织进行物质能量交换与信息传递。无论是从广义上肾小球滤过(开)和肾小管重吸收(阖)功能与“孙络—玄府”开阖有度特征的相似性，还是狭义上探讨肾小球滤过屏障有选择的滤过和肾小管上皮细胞受神经、内分泌、体液调节的分泌功能、离子通道等和“孙络—玄府”结构功能上的相似性，都提示肾络“孙络—玄府”郁滞损伤，开阖失司是DKD的病理特征。基于此特征提出的以通为用、通补结合、通玄固玄需分辨的治法对中医药防治DKD有重要的临床意义。