海南地区国家组织药品带量采购下原发性高血压3 种治疗方案的药物经济学研究

李惠莹

海南省人民医院药学部，海南海口 570311

原发性高血压病是海南地区最常见的心血管疾病[1]，药物治疗是主要手段。目前，“中国高血压防治指南”[2]从药理学特征及临床疗效方面为药物选择提供原则性指导意见，缺少药物经济学方面的评价，而药品价格往往直接影响临床治疗方案的选择，甚至引起高血压患者降压治疗失败。21 世纪后，抗高血压类创新药研发速度放缓，专利过期，但其价格差距巨大，有时高达数倍，国家组织药品带量采购之后，药价整体呈现出降低趋势，无论是国家组织药品带量采购中选品种还是国家组织药品带量采购非中选原研品种，都面临着利润压缩[3]。因此，如何合理经济利用有限的卫生保健社会资源等，是卫生行政部门、医保监管部门、医院和科室的多层级、多维度应受关注的现实问题。近年来,我国的医患关系越来越紧张,“看病难”“看病贵”已成为社会焦点难题,这与医疗费用的高昂不无关系[4]，进而严重阻碍了我国经济的发展和人民生活水平的提高,影响了社会的和谐与稳定。怎样合理控制医疗费用的快速增长，合理地运用有限的卫生保健社会资源，已成为人民群众所关心和急迫解决的焦点问题。药品费用支出是医疗支出重要组成部分,在整个医疗支出中占有相当大的比例,是医疗费用快速增长的主要影响因素之一[5]。目前，国家组织集中采购过程中严格的质量把控，除了原研药，仿制药均通过质量和疗效一致性评价才能纳入带量集中采购范围，所以集采范围内的药品都具有相同质量疗效的层次，并在同等质量疗效情况下来降价谈判，完全没有必要担心质量下降问题。因而在众多药物中,如何选择最有效、最安全、最经济的用药方案,遏制药品费用的不合理增长成为卫生行政部门、医保监管部门、医院和科室所不得不面对的课题。该课题采取药物经济学成本-效果分析法对国家组织药品带量采购中选品种、国家组织药品带量采购非中选原研品种及同类品种高血压药物治疗方案进行分析，选取2020 年1—12 月期间在海南省人民医院诊断为原发性高血压的300 例患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在海南省人民医院诊断为原发性高血压的300例患者，患者生活方式干预效果欠佳，接受药物抗高血压治疗，按照治疗药物不同分为A、B、C 组，各组随机入组100 例患者。A 组：男性59 例，女性41 例；平均年龄（59.54±4.37）岁；平均收缩压（151.23±12.18)mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均舒张压（94.62±9.8）mmHg。B组：男性58 例，女性42 例；平均年龄（58.59±4.67）岁；平均收缩压（152.81±12.95)mmHg；平均舒张压（91.93±9.39)mmHg。C 组：男性60 例，女性40 例；平均年龄（58.75±4.42）岁；平均收缩压（151.45±14.23）mmHg；平均舒张压（94.47±9.37）mmHg。3 组患者性别比例、年龄分布和血压水平比较差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：原发性高血压1～2 级；低危组患者；经检查确诊并经生活干预效果欠佳。

排除标准：①并发其他心脑系统疾病及严重器官功能障碍；②无法配合研究如存在精神方面疾病等情况。

1.3 方法

A 组口服苯磺酸氨氯地平片（国家组织药品带量采购中选品种）治疗，5 mg/次，1 次/d。

B 组口服苯磺酸氨氯地平片（国家组织药品带量采购非中选原研品种）治疗，5 mg/次，1 次/d。

C 组口服硝苯地平控释片治疗（原研品种），30 mg/次，1 次/d。

入组患者为初次用药或已停用其他降压药2 周。患者按入组方案服用药物，嘱患者一天的药量在早晨1 次全部吃完，疗程为8 周，告知患者低钠饮食以及服药期间可能出现的不良反应。患者治疗期间如出现异常症状立即反馈研究者，并及时随访，记录不良反应的发生情况。

1.4 观察指标

按“中国高血压防治指南”[2]的抗高血压药物疗效标准进行判断。显效：降至目标140/90 mmHg；有效：收缩压下降10 mmHg 或舒张压下降5 mmHg，但未达到目标140/90 mmHg；无效：未达到以上目标血压水平。总有效率=（显效例数+有效例数）/入组总例数×100.00%。

1.5 统计方法

采用SPSS 11.0 统计学软件处理数据。计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者临床疗效比较

原研苯磺酸氨氯地平片和原研硝苯地平控释片有效率略高于集采品种，但差异无统计学意义（P＞0.05)。见表1。3 组患者在8 周治疗过程中均未发生药物不良反应，无器质性损伤。

表1 3 组患者临床疗效比较

2.2 3 种方案治疗原发性高血压病的成本-效果分析

由于入组患者研究前后的检测项目、诊疗费用和其他费用基本相差无几，故仅将患者治疗8 周的药物治疗费用作为成本进行核算。苯磺酸氨氯地平片（国家组织药品带量采购中选品种）单片价格为0.007 元，苯磺酸氨氯地平片（国家组织药品带量采购非中选原研品种）单片价格为3.43 元，硝苯地平控释片（原研品种）单片价格为4.44元，8周药物治疗成本A组：0.39元；B组：192.08元；C 组:248.64 元。计算3 组药物治疗的C/E，以成本最低的A 组作为对照，计算增量成本-效果比（△C/△E），计算公式为△C/△E=（CA-CB）/（EA-EB）。苯磺酸氨氯地平片原研和硝苯地平控释片原研增量成本-效果比分别为95.845 和124.125，代表增加1 例有效控制血压患者需要额外成本为9 584.5 元和12 412.5 元。见表2。将2020年国内生产总值设置为医院支付阈值（willing-to-pay，WTP），为72 447 元。原研苯磺酸氨氯地平片和硝苯地平控释片额外成本小于WTP，所以原研两种降压代表药物虽然成本更高，但依旧为经济性优势方案。

表2 3 种方案治疗原发性高血压病的成本－效果分析

2.3 敏感度分析

在药物经济学研究中存在重要变量的取值多种不确定因素，需要重新计算经济学评价指标，评估结论的稳定性。按照第一批国家集中采购平均降低药品价格51.8%，该文将两种原研治疗方案的费用下调50%，见表3。表明原研品种降价50%后与原结果基本一致。原研苯磺酸氨氯地平片和原研硝苯地平控释片增量成本－效果比分别为47.825 和61.965。

表3 3 种方案治疗原发性高血压病的敏感度分析

3 讨论

高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征，是心血管慢性疾病高发病种[6]。我国高血压患者人数不断增多，药品费用成为家庭重要支出部分。为缓解高血压患者家庭的医药费用负担问题，自2018 年4+7试点城市带量采购开始，到2021 年2 月第4 轮全国范围带量采购，其中高血压治疗用药共计谈判了17 种，单片药品价格平均降幅约60%。目前药物经济学在部分发达国家的应用和发展较为成熟，在卫生保健决策过程发挥着非常重要的作用，使药物治疗达到最佳的价值效应[7]。美国自1999 年起，科罗拉多州和内华达州等政府规定药品报销准入，需提交与同类代表性药品相比较的详细药物经济学评估报告[8]。同样，药物经济学也是国内制药企业仿制药一致性评价中的热门研究领域，原因在于其作为新研究领域在医保、医疗及医药审评决策中发挥着越来越重要的作用。随着我国经济的腾飞，人民生活水平、文化素质以及医改持续发展，人民群众的自我保健意识增强，医疗服务市场的特殊性也将改变，尤其是药品服务，越来越多的患者将会自己到医药商店选择和购买药品。因此，患者对药品的价格费用、效果和成本效果等有关药品信息的需求将会增加[9]。患者希望得到成本效果比较好的药品，药物经济学研究结果可满足患者这方面的需求[10]。

在降价的同时，也有人提出，虽然集采的药品都是在我国上市的通过一致性评价的仿制药，国外也一般认为通过一致性评价的仿制药和原研药“具有临床等效性”[11]，可是疗效真的一样吗？该研究中，通过真实的患者临床数据，对比得出仿制药和原研药是否有差异，来验证集采药品是否和原研药一样安全、有效，结果显示A组、B 组、C 组的临床治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。A 组使用药物苯磺酸氨氯地平片为一致性评价通过品种，药品质量接近原研品种，通过研究表明疗效也不差于原研品种，与代表药物硝苯地平控释片比较亦未表现出很大的差距；C/E 最佳的是A 组，提示单位效果内该组的成本最低。而且在△C/△E中，以A 组为对照的情况下，其他各组的△C/△E 均为正数，提示随着药物成本的增加，效果未见增加，故A 组的药物经济学评价指标最佳，因此通过一致性评价且国家集中带量采购苯磺酸氨氯地平片作为原发性高血压病低危人群的用药成本最低，具有较好经济学效应，值得临床推广。

在不良反应方面，钙离子通道阻断剂，代表药物有氨氯地平、硝苯地平等[12]，这样的药物在患者使用过程当中，有可能会引起头晕、乏力，偶尔可能会出现体位性低血压。有可能会引起踝部水肿及个别罕见的情况，有可能引起过敏反应、皮肤发红、瘙痒皮疹等。从数据上看，在调查过程中，患者8 周并未反馈出现任何不良反应，集采品种达到了与原研药基本一致的安全性[13-14]。

综上所述，从数据上看，集采品种达到了与原研药基本一致的临床疗效和安全性；日均剂量基本相同；使用仿制药的患者用药依从性也很高，用药后因不良反应和疗效不佳患者提出换为原研药的情况很少,还需继续完善不良反应监测。临床上常用的苯磺酸氨氯地平片和硝苯地平控释片这两种抗高血压药物均具有显著的临床效果，国家组织集中带量采购的药品在一定程度上替代原研药可在确保疗效的情况下降低患者的经济负担。政策的出发点看到达了真正的医改目的，原研既保留了部分高端需求能够得到满足，又置换出大部分市场给低价仿制药，满足基本用药需求，医保资金就实现了既能控费，又保基本的目的。国家主动集中采购的核心是带量采购机制。中选的药品都是通过国家药品质量疗效一致性评价的药品，是同一个质量层次的，所以药品在疗效上完全一样，为患者减负担，疗效得到一定保障，药物经济学可从科学性、可接受性等方面来控制药品费用的增长速度，在我国常态化带量采购机制下开展药物经济学研究具有非常重要的现实意义。