临床路径教学法应用于《中医骨伤科学》实习阶段的调查分析

李益亮，马文元，孙绍裘，姚金龙，冯海波

1.湖南中医药大学第二附属医院医务部，湖南长沙 410005；2.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208

《中医骨伤科学》是一门临床课程，内容丰富，兼具中医及骨伤科学术特点。传统教学方法多侧重理论教学，造成教师单向输送知识，学生的主动性不强；提供结论性知识，学生独立思考能力较弱[1]。外科体系的骨科医生，同样需充分理论支撑下的实践操作能力，所以在中医骨伤科学的临床实习中，需要一套科学培养方法，帮助其尽快将学校里学习的理论，实践于医院中。实习过程中采用何种教学方法，对于培养中医骨伤学专业人才至关重要。

临床路径(critical paths，CP）是根据最新的研究发现、临床指南，对某一疾病设计的一套标准化诊断、治疗的模型和程序，以期规范诊疗行为，提高临床治疗效果，提升医疗服务质量，在临床中广泛使用。国内外多项研究表明，将临床路径理念引入教学中的CP 教学法，不仅有助于增强其实践操作能力，还可以提高临床诊疗思维，值得在医学生实习教学中应用[2]。因此，该研究将CP 理念应用于中医骨伤科学的实践带教中，制订一套规范的临床带教流程，通过规范带教老师的行为，以提高教学质量，培养出更加符合中医骨伤科临床需要的医学人才。基于以上几点，依据教学实践来分析临床路径教学法的优劣[3]，针对湖南中医药大学2015 级中医学专业实习的学生，实行临床路径的教学模式，取得了一定教学效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015 级湖南中医药大学中医学专业来该院骨伤科实习的80 名学生为研究对象，年龄19～22 岁，平均（20.61±0.77）岁；男27 名，女53 名。将其随机分为观察组和对照组，各40 名。观察组平均年龄（20.58±0.75）岁；对照组平均年龄（20.65±0.80）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

选取资历及教学水平相当的两组骨伤科临床医师对两组学生分别开展带教[4-5]。

1.2.1 对照组 应用传统带教方式开展临床实习带教，将学生随机分配至带教老师，全程跟随带教老师开展临床诊疗工作，对遇到的患者疾病开展相关带教。①根据现有临床患者的疾病对学生开展理论提问，了解学生的理论情况后，讲解疾病的相关理论知识，在疾病诊疗全过程，学生可提问和进行经验沟通；②在临床诊疗中，边诊疗边对学生讲解所开展的临床体查、辅助检查判读、中西医治疗操作等，并酌情给学生分配部分查体、换药、推拿等力所能及的临床任务；③讲解患者病例，并分配给学生部分病例进行记录工作，通过对病例的修改与讲解，培养学生中医诊疗思维。

1.2.2 观察组 将依据科室临床路径制订四段法教学计划，梳理骨科常见疾病，并分配给带教老师授课任务，每名带教老师只负责1～2 种擅长的疾病讲解。①第一阶段，带教老师讲解骨伤常见疾病的临床路径，将骨伤常见疾病的临床路径整理成小册子，发给学生并随身携带；②第二阶段，分疾病带领学生开展临床路径式疾病诊疗，并由学生对疾病开展讨论，整理疑问后统一解答；③第三阶段，对学生统一开展临床操作培训，并轮流负责病史采集、病历书写、换药、起针等操作；④第四阶段，对疾病诊疗过程是否存在变异进行分析，并与学生开展讨论，总结临床路径诊疗效果及关键知识点。

各教学阶段提前制订教学计划及任务，教学严格依计划进行，每一项带教内容执行后需在临床路径表上清晰记录开展情况。

1.3 观察指标

在实习全部结束后对实习学生进行总体考核评价，通过笔试、操作、问答及模拟诊疗的考核形式，检查两组学生的基础知识、实践操作能力、疾病诊断能力、疾病处理能力和中医临床思维，考核总成绩为百分制，每项分值20 分[6]。

1.4 评定标准

参考Likert 量表评分[7]和卢玉俊等[8]的教学研究制订授课满意度的问卷调查，问卷包括5 个问题：①如何评价该次实习对于提高学习效率的效果？②如何评价该次实习帮助将理论转化为临床实践能力的效果？③如何评价该次实习提高临床诊疗水平的效果？④如何评价该次实习对于你建立诊疗信心的效果？⑤如何评价该次实习帮助建立中医临床思维的效果？问卷中每个问题的答案为非常好、好、一般、不好、非常不好5 种阶梯式陈述，并对这5 种答案赋予量化评分，即5、4、3、2、1 分。问卷结尾为开放性问题，对于中医骨伤临床诊疗的学习你还存在哪些方面的不足？不计分数为了保证问卷的可信性，采取不署名调查[9]。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核成绩对比

观察组考核总成绩（81.10±5.40）分高于对照组（75.10±4.30）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，两组学生的实践操作能力、疾病诊断能力、疾病处理能力、中医临床思维成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组学生基础知识成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组实习生考核成绩对比[（），分]

表1 两组实习生考核成绩对比[（），分]

2.2 两组实习生对教学方法的评价对比

观察组评价得分中弥补理论与实践脱节、临床诊疗水平提高效果、临床诊疗信心提高效果3 项评分及总评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实习生对教学方法的评价对比[（），分]

表2 两组实习生对教学方法的评价对比[（），分]

3 讨论

中医骨伤的传统带教模式，主要体现带教教师的主观能动性，教学大多在分散日常诊疗中，学生只能被动学习[10-12]，而且教学效果参差不齐、总体不佳。大多数学生仅完成带教老师安排的任务，没有积极主动地学习其他老师或科室主任的优势病种的专科技术和知识，也没有与同学之间进行学习和技术上的交流。一套优秀的教育方法应当使学生积极主动参与[13]，并让学生与带教老师、科室主任形成良性互动，互相学习、互相督促、共同进步。临床路径教学法就是以学生为主体，以临床路径为途径，使中医骨伤学生的实习教学标准化、系统化，让学生们快速建立完整的诊疗思路和专业技术的同时，学生、教师和科室形成一个闭环，促进教师不断更新诊疗理念的同时还能增强教学内容的系统性，规范临床带教的行为模式，提高临床与教学整体质量[14-15]。

研究表明，倾向于全程跟随模仿的传统教学模式，并不能发挥学生的主观能动性，学生总是进行模仿和复制，限制了学生对疾病诊断和治疗的思考，且学习过程中存在随机性，教学质量参差不齐。究其原因，在于临床医生本身业务水平存在差距，某些临床医生因忙于工作而忽视教学，以及跟师模式难以全面讲述所有疾病等问题。而临床路径教学法是根据学生特点、学习内容，制订细致的教学计划，将学习内容、带教老师和学习时间都进行“模块化”拆解，充分发挥每名带教老师在不同教学内容的优势，每名老师只负责一个内容的讲解或操作的培训，全面、高效、优质地开展临床带教。

中医诊疗思维的培养非一朝一夕建立起来，中医骨伤人才的培养需要建立系统有效的教学模式[16-17]，调查问卷中的中医临床思维形成帮助上，两组学生的打分普遍不是非常满意，两组考核成绩中基础知识比较，差异无统计学意义（P＞0.05），也反映了CP 教学法的意义是有限的，对于各类问题要具体分析，但也不能拆开分析。应该在强化学生理论知识的基础上，多进行临床实践，打牢基础的同时也能了解理论与临床的差距，以及理论应该如何应用于临床，当然，一名中医骨伤人才的培养，还需多环节、多方式地创新教育模式[18-19]。

综上所述，该研究在临床实习教学环节提供了新的思路，临床路径教学法是一种潜在的适合中医骨伤学的教学方法，值得推广应用。