神经病学见习中线上教学联合CBL 教学方法的运用与效果分析

方小波，林永强，陈佳，陈晞明，黄炯华

1.广州医科大学附属第三医院神经内科，广东广州 510150；2.广州医科大学附属第三医院心血管内科，广东广州 510150

神经病学是一门研究中枢神经系统、周围神经系统和骨骼肌疾病的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的独立二级学科，具有概念抽象、学习难度大、专业性深和实践性强等特点。然而，神经病学临床见习课时少，学习内容多，给带教老师及学生都带来严重的挑战。以病例为基础(case-based learning，CBL)的教学方法是一种让学生融入模拟的病例场景中，以讨论的方式进行学习[1-3]。因其教学形式贴近学生生活，更容易激发学生探究真相的心理活动，从而实现发现问题、思考问题并给出解决方案的目标，近年来已成为一种颇为有效的教学方法。该研究选择2021 年10—11 月在该院见习的2018 级第三临床学院五年制临床医学专业其中两个班的共61 名学生作为研究对象，探索神经病学见习中线上教学联合CBL 教学方法能否一定程度上代替传统教学方法，并分析其效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院见习的2018 级第三临床学院五年制临床医学专业其中两个班的共61名学生作为研究对象，临床见习教学前学生们均接受了相同内容的神经病学理论授课。现以班级进行简单随机分组，分为采用线上教学联合CBL 教学法的研究组（n=29）及采用以传统教学为主的教学法的对照组(n=32)。其中，研究组：年龄20～23 岁，平均（21.48±0.73）岁；男14 名(48.3%)。对照组：年龄20～23 岁，平均（21.47±0.67）岁；男16 名(50.0%)。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

根据教学大纲及课程进度表共安排两次神经内科专科见习教学活动，由同一位老师负责带教。见习内容为神经系统体格检查和常见疾病（急性脑梗死）病史询问及分析，各4 个学时，共8 个学时。课前选取典型病例并提前告知学生进行预习（病史询问和体格检查）。

对照组采用传统教学法。体格检查方面：教师边讲解边示范，随后学生分组（7～10 名）练习，教师巡视指导；病例见习部分：先由学生进行病史询问及体格检查，随后组内讨论、汇报病史并在带教老师指导下进行病例分析。

研究组采用线上教学联合CBL 教学法。线上教学采用腾讯会议技术支持，根据教学大纲要求提前录制好体格检查操作示范视频，组织学生统一收看，看完后由带教老师再次在线上进行讲解，随后以小组（7～10 名）为单位进行相互模拟演练。病例见习部分：第1 次课结束提醒学生预习，并在第2 次见习课开始前采用线上教学方式，带教教师把收集整理的典型病例（急性脑梗死）展示给学生，供学生学习并归纳提出学习的重点和难点供课堂讨论。随后，第2 次见习课带领学生到病房，让学生带着预习病例时总结的问题进行病史询问及体格检查，带教教师在旁针对性地协助补充病史和症状体征，体格检查时及时提醒学生操作过程中的遗漏和不足。随后进行分组讨论，在带教教师引导下，分病史汇报模块逐一由学生提出自己在预习阶段发现的问题，并互相答疑解惑，如遇到不同意见时，教师鼓励大家进行有理有据的辩论和分析。最后由组长负责组织汇报该案例病例特点并系统讲解该病的病因病理、症状体征、诊断及鉴别诊断、治疗及预防等内容。带教教师对上述内容加以修正补充，并根据课程设计中的重点难点进行深入分析、重点讲解。

1.3 观察指标

两次神经内科见习课程结束后安排考核，两组学生均进行一致的理论考试、技能考核及教学效果调查。理论考试围绕所见习病例的相关内容进行考核，满分为100 分；技能考核包括体格检查和病例分析能力，根据评分细则进行打分，满分均为100 分；问卷调查使用“问卷星”设计并发布问卷调查分析教学效果评价，进行远程微信识别进行不记名作答，共设置7 个问题，每个问题设置非常满意、比较满意、满意、不满意4 个选项，分别赋分4、3、2、1 分。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩比较

研究组病例分析成绩和理论考试成绩均比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组技能操作中的专科体格检查成绩对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组学生考核成绩比较[（），分]

表1 两组学生考核成绩比较[（），分]

2.2 两组学生教学效果及满意度调查结果比较

研究组中除临床技能提升满意度方面外，其他指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生教学效果及满意度调查结果比较[（），分]

表2 两组学生教学效果及满意度调查结果比较[（），分]

3 讨论

该研究立足于临床医学教学应遵循“早临床、多临床、反复临床”的教学原则存在一定困难的大背景下，探索出一种能高效开展见习教学活动的教学方法成为当下临床教学的重要研究课题之一。该研究结果显示线上教学联合CBL 教学法能够显著提高神经病学临床见习生临床各方面能力，而在临床操作技能方面不亚于传统教学法，同时，在教学效果的满意度评价方面（除临床技能操作提高满意度）研究组也显著优于对照组（P＜0.05），在目前公共卫生事件背景下，线上教学联合CBL 教学法一定程度上可替代传统教学法。

传统临床医学教育理念及方式方法均面临巨大挑战[3]，特别是面对面的临床实践教学。因此，以“停课不停学”的要求，线上教学应运而生并迅速蓬勃发展。虽然线上教学成为了目前最重要的教学方式之一，在理念更新、技术升级、优化资源的基础上，线上教学能力不断提升，教学变革迅速推进，对传统教学带来巨大补充[4-5]。然而，随着线上教学的深入开展，其弊端也不断显现，如：①在线教学平台相关问题：对相关设备（网络硬件及软件等）及设备支持都提出更高更严要求，难以在短时间内解决，线上教学平台（雨课堂、腾讯课堂、荔枝微课等）多而杂且评价褒贬不一；②教师方面相关问题：部分教师对新事物接受能力稍差，对线上教学新设备操作不够熟练，教学活动互动性稍差，无法实时监测学生学习情况及不能完全体现教学的设计；③学生相关问题：学生难以集中注意力容易走神、部分学生存在“挂网学习”、学习效率低等问题[6-7]，目前有部分研究提示线上教学联合其他教学方法在高等教学的理论课中一定程度上可抵消线上教学方法不足，取得更好的教学效果[8]，而在医学实践课探索方面相对较少，因此，在目前的背景下，进一步探索医学实践课方面线上教学联合其他教学方法在神经病学见习教学活动中应用的可行性及教学评价。

神经病学是一门专业性极强的学科，因其讲究“定向、定性、定位”的原则，要求学生具备丰富的神经解剖结构基础及良好的逻辑分析能力，而与其他学科相比，神经病学具有理论繁多、内容深奥，对从事神经内科专业的年轻医生都是一个挑战，更不用说临床知识薄弱的见习生，从而给神经病学教学工作带来一定困难，因此，该如何采用科学教学法与学生开展互动教学，提高学生学习兴趣，进而减少线上教学的弊端显得尤为重要[9-11]。CBL 于1870 年起源于美国哈佛法学院，是一种基于问题为中心的学习（problem based learning，PBL）教学模式，不仅具有PBL 中以学生作为学习主体的优势，同时还能充分调动学生自主学习能力和临床实践能力[2]。实施过程中通过对典型案例的学习和剖析，以教师为主导，学生为主体进行小组讨论式教学，指导学生进行多角度的思考与分析，解决具体问题，从疾病的发生与发展，再到疾病的生理病理变化，进一步加强与理论的联系，深化对知识的掌握[2]，多项研究结果也证实CBL 教学方法在神经内科理论学习、见习课学习、临床实习学习及住院医师规范化培训学习的各个阶段均比传统教学取得更好效果及更高的满意度[11-13]。

该研究中，将线上教学和CBL 教学法联合起来，优势互补，充分发挥CBL 教学优势，通过激发学生对神经病学见习课的学习兴趣、调动学生的学习主动性，一定程度上抵消线上教学学生易走神、学习效率低下等的缺点，进而培养学生的自学能力、病例分析能力、诊断推理能力、创新思维能力，整体提高学生的临床综合素质。该研究发现研究组的病例分析成绩和理论考试成绩均比对照组高（P＜0.05），同时，研究组在神经病学授课形式、案例分析能力、自我学习能力、临床综合思维能力、学习兴趣及整体满意度等方面的满意度都明显高于对照组（P＜0.05），与文献报道类似，说明线上教学联合CBL 教学方法对学生在这些能力的培养都明显优于传统教学方法[6，9-10]。然而，研究组在专科体格检查和临床技能提升满意度方面与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能的原因为体格检查更重视典型体征的教学，更讲究临床直观感受，也提示在这些方面线上教学可能难以取代传统教学的面向患者、面向临床、面向实践从而明显提高体验感。当然，线上教学也未显示出劣势，如能在线上教学的基础上再予以临床强化，可能一定程度能改善线上教学的不足[13]。

综上所述，线上教学联合CBL 教学方法在神经病学见习教学中，能优势互补，既调动了见习生的学习积极性，较好地培养医学生对疾病的诊断推理能力和临床分析能力，从而解决临床的实际问题，推动产生更多以学生为中心的教学活动，一定程度上可以替代传统教学方法，但也需注意到带教老师临床操作示范内容减少，对医学知识的提炼和传授相对较少，因此，新的教学模式需结合传统教学模式，不能单一完全代替传统教学模式，在教学活动中，带教老师需结合实际情况，将不同教学方法进行有机结合，从以课堂为中心的教学活动转变为以学生为中心的教学活动，在不同阶段不同场合采用不同的教学方法，充分发挥各种教学方法的优势，优势互补，取长避短，追求最优教学效果。