探讨吻合器痔上黏膜环切术联合部分肛门内括约肌切断术对肛门的影响

李超

仙桃市第三人民医院普外科，湖北仙桃 433000

混合痔是目前临床上十分常见的一种肛肠科疾病， 一般是由于中重度内痔患者未能得到及时的治疗及干预，其病情反复多次发作所导致，混合痔多发生在患者内外痔的静脉丛之间， 临床认为其发病机制主要为静脉血管曲张成团且内外呈相连状，此外，若自身伴有不良饮食、生活习惯，其发生混合痔的风险相对会更高[1]。 此病好发于青壮年群体，据相关研究数据显示，在临床所有痔疮患者中，混合痔患者占比约为23%，且相较于男性而言，女性的发病风险更高[2]。 在混合痔的形成过程中，肛门括约肌张力增加有着重要作用， 部分括约肌切断或可一定程度上缓解肛管压力值，对提高患者治疗效果、改善其预后或可产生重要意义[3]。 选取 2020 年 9 月—2021 年 9 月该院收治的80 例混合痔患者作为研究对象, 分析PPH 联合部分肛门内括约肌切断术的疗效， 并进一步分析二者联合对患者肛门功能的影响。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80 例混合痔患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（n=30）和观察组（n=50）。 纳入标准：①符合《中国痔病诊疗指南(2020)》[4]中所提出混合痔临床诊断标准，经病情严重程度评估确认为Ⅲ~Ⅳ度患者；②伴有不同程度的肛门疼痛、便血、痔核脱垂等临床症状患者；③病程为1 年以上患者； ④参与该研究前一个月内未接受其他相关治疗患者。排除标准：①伴有生理性肛门功能异常者；②曾遭受过外力损伤至肛门功能异常者；③伴有感染性疾病者； ④伴有其他出血倾向或凝血功能障碍者； ⑤依从性较差不愿配合者。 对照组中女18 例（60.00%），男 12 例（40.00%）；年龄 25~45 岁，平均（35.15±7.85）岁；病程 1~5 年，平均（3.21±0.79）年；主诉症状：痔核脱垂 11 例（36.67%），便血 12 例（40.00%），肛门疼痛 7 例（23.33%）；病情分度：Ⅲ度12 例（40.00%），Ⅳ度 18 例（60.00%）。 观察组中女26 例（52.00%），男 24 例（48.00%）；年龄 26~43 岁，平均（34.47±7.53）岁；病程 2~4 年，平均（3.16±0.84）年；主诉症状：痔核脱垂 18 例（36.00%），便血 20 例（40.00%），肛门疼痛 12 例（24.00%）；病情分度：Ⅲ度 23 例（46.00%），Ⅳ度 27 例（54.00%）。 两组患者的年龄、性别、病程、主诉症状、病情分度等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究符合该院医学伦理会所提出相关研究实施标准，入组患者均已知悉且自愿参与该研究，均已签署相关同意书。

1.2 方法

对照组采用单纯PPH 治疗，观察组采用PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗。

PPH 手术步骤：①嘱患者取俯卧位，经术前常规消毒处理后铺设好消毒铺巾； ②采用专用扩肛器置入肛管内进行扩张处理； ③采用专用的无创伤抓钳钳夹住患者肛管内五点钟、七点钟、十一点钟方向的皮肤组织； ④将上述位置皮肤向外牵拉开后将肛镜置入肛管观察病灶，注意置入时勿伤及女性阴道；⑤经荷包缝合组织黏膜后将吻合器头侧置入患者直肠内，将缝合线头打结完毕后收紧；⑥同时将吻合器推入直肠切除病灶，约在1 min 后退出吻合器，确认病灶是否已完整切除； ⑦若切除的病灶组织完整则可进行止血消毒，对于切除过程中存在活动性出血者，需及时采用缝扎的方式进行止血。

部分肛门内括约肌切断术步骤： ①嘱患者取膀胱截石位， 在距离肛缘五点钟或七点钟方向处纵向切开肛管皮肤组织；②切开厚度不宜过深，1.0 cm 左右即可； ③施术者将食指伸入患者肛管内， 将PPH术时系好的直肠环扣住，再使用弯钳将其拉出；④将直肠环与肛管括约肌分离后取部分括约肌予以切除；⑤注意括约肌切断厚度尽量控制在5 mm 以内，且不可超过距离齿状线上段2 mm 处； ⑥将肛门扩张至四指大小后继续予以PPH 治疗；⑦术毕统一采用凡士林纱条覆盖术口，并采用绷带加压、固定好纱条。

1.3 观察指标

①比较两组患者手术耗时、术中出血量、创面愈合时间等临床指标。

②比较两组患者术后1、3、7 d 的视觉模拟疼痛（VAS）[5]评分，评分标准：此量表为评估患者疼痛专用量表， 分值范围1~10 分，7 分及以上表示疼痛剧烈，严重影响睡眠和食欲，4~6 分表示疼痛难忍，对睡眠造成一定影响，3 分及以下表示轻微疼痛或无痛。

③比较两组患者术后肛缘水肿评分及严重程度，评估标准[6]：通过观察患者术后肛缘水肿情况对其严重程度进行分度，无水肿记0 分，若水肿面积不足1/4 表示轻度水肿，记1 分，若水肿面积处于1/4~1/2 之间表示中度水肿，记3 分，若水肿面积大于1/2则表示重度水肿，记5 分。

④采用肛肠压力监测仪测定两组患者手术前后肛管静息、舒张压力值，设备由上海涵飞医疗器械有限公司提供，型号为ZGJ-D3。

⑤统计并对比两组患者术后并发症发生情况，主要包括液体潴留、肛门坠胀、肛缘出血、肛缘感染4 种， 总发生率=（液体潴留例数+肛门坠胀例数+肛缘出血例数+肛缘感染例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据。 符合正态分布的计量资料以（）来表示，采用 t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标对比

观察组手术耗时长于对照组、 创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标对比（）

表1 两组患者临床指标对比（）

组别 手术耗时（min）术中出血量（mL）创面愈合时间（d）观察组(n=50）对照组(n=30）t 值P 值36.32±5.77 30.15±5.42 4.735＜0.001 50.36±5.74 51.23±5.13 0.682 0.497 8.11±1.15 9.26±1.47 3.895＜0.001

2.2 两组患者VAS 评分对比

观察组术后 1、3、7 d 的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者术后 VAS 评分对比[（）,分]

表2 两组患者术后 VAS 评分对比[（）,分]

组别 术后1 d 术后3 d 术后7 d观察组(n=50）对照组(n=30）t 值P 值5.23±0.75 6.65±1.14 6.723＜0.001 3.23±0.66 4.58±0.74 8.462＜0.001 2.01±0.33 3.36±0.57 13.439＜0.001

2.3 两组患者肛缘水肿程度及评分对比

观察组术后肛缘水肿评分（1.57±0.43）分低于对照组（2.92±1.62）分，差异有统计学意义（t=5.594， P＜0.05）；轻度水肿占比68.00%（34/50）高于对照组50.00%（15/30），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者术后肛缘水肿程度对比[n(%)]

2.4 两组患者肛管压力对比

观察组术后肛管静息压力值低于对照组， 舒张压力值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者肛管压力对比[（）,mmHg]

表4 两组患者肛管压力对比[（）,mmHg]

注：同组间术前术后比较，aP＜0.05

组别静息压力术前 术后舒张压力术前 术后观察组(n=50）对照组(n=30）t 值P 值15.32±1.44 15.18±1.35 0.431 0.668（6.62±0.75）a（8.46±0.33）a 12.696＜0.001 15.15±5.41 15.33±5.22 0.146 0.884（20.45±2.28）a（18.33±2.74）a 3.730＜0.001

2.5 两组患者术后并发症发生率对比

观察组术后并发症发生率10.00%（5/50）低于对照组 30.00%（9/30），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

目前对于中重度混合痔患者临床多采用外科手术方式进行治疗， 目前对于中重度混合痔患者的常见术式主要有外剥内扎术、 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）两种[7]。 外剥内扎术此前为治疗混合痔患者的主要术式，该术式可充分暴露患者病灶视野，其操作关键在于将痔核完整剥离后再进行结扎切除， 对缓解患者疼痛、出血等症状有着显著效果，但此术式对患者肛门组织造成的损伤较大， 患者术后极易发生严重并发症，对其术后恢复有着严重影响[8]。 而PPH术中所做切口小、对患者肛门造成的损害更小，可在有效切除痔核的同时将肛垫上移固定， 有效改善患者严重脱垂症状，但现阶段有大量研究表明，PPH 仍可能导致患者术后发生便血等并发症， 其远期疗效并不理想[9]。痔核脱出为目前混合痔患者的主要症状表现，也是绝大部分患者前往医院就诊的主要病因，此外， 大多混合痔患者还会伴有大便滴血及肛门疼痛症状，由于肛门处常有分泌物、黏液等渗出，部分患者也会自觉肛门瘙痒不适[10]。 随着病情发展、痔核进一步增大， 混合痔患者还会伴有不同程度的肛门坠胀感和异物感，若未及时采取积极治疗，患者在长期便血情况下也会进一步发生乏力、 贫血等全身性症状[11]。 外科手术是目前针对中重度混合痔患者的首选治疗方式，为有效保证患者治疗效果，并降低其术后发生严重并发症的风险， 选择合适的手术方式至关重要[12]。 相较于既往传统的外剥内扎术而言，PPH 具有创伤小、操作简便的优势，可在有效保证患者治疗效果的同时最大程度上降低对患者机体造成的损失，且PPH 能够有效保留患者肛门及直肠黏膜的生理功能，对促进患者术后恢复有着重要意义[13]。但有研究表示，PPH 术后患者病情复发的风险较外剥内扎术更高，不利于患者预后[14]。 肛门内括约肌切断术此前是用于治疗肛裂的主要术式， 肛门括约肌张力在痔的形成过程中有着重要影响， 随着其肛管静息压力不断升高， 相应的肛管舒张压力会相对降低， 在此情况下患者肛门内静脉血管发生曲张后则可导致混合痔发生[15]。

该研究结果显示：两组患者在PPH 术治疗下均取得一定疗效，观察组患者由于联用了两种术式，其手术耗时相对较长，但相比之下，观察组在PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗后其术中出血量及创面愈合时间均低于对照组（P＜0.05），而该组患者经两种术式联合治疗后疼痛改善情况更佳， 其术后1、3、7 d 的 VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），与石全世等[16]研究结果一致，该学者认为，将PPH 与部分肛门内括约肌切断术联合起来用于混合痔患者的治疗对改善其临床症状、缓解患者疼痛有着重要意义；该研究中观察组术后肛缘水肿的严重程度明显更轻，其术后轻度水肿占比高于对照组，肛缘水肿评分低于对照组（P＜0.05），李昌权等[17]表示，PPH 联合肛门内部分括约肌切断治疗可在保证患者治疗效果的同时减少对机体造成的损伤， 与该研究结果基本相似；由于括约肌张力在痔形成中起重要作用，该研究通过将肛门内括约肌切断术联合PPH 用于混合痔患者治疗后， 患者肛管静息、 舒张压均得到显著改善，观察组患者术后静息压力值低于对照组，舒张压力值高于对照组（P＜0.05），且通过比较两组患者术后并发症发生率结果显示， 观察组在两种术式联合治疗下的并发症发生率10.00%明显低于对照组30.00%（P＜0.05），可见将 PPH 与部分肛门内括约肌切断术联合用于混合痔患者治疗的有效性及安全性均较高，与王蒙等[18]研究结果（从治疗后的并发症发生率来看，联合组5.00%低于对照组13.73%）与郭志伟等[19]研究结果（从治疗后的并发症发生率来看，观察组5.00%低于对照组22.50%）基本一致。

综上所述，采用PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗混合痔的有效性及安全性均较高， 可进一步推广应用。