横裁带蒂包皮瓣联合Brisson 术治疗重度隐匿性阴茎的效果评价

张伟同 ，冯勋强 ，刘翠苹 ，陈洁 ，冯再勇 ，马洪

1.山东省菏泽市立医院小儿外科，山东菏泽 274000；2.遵义医科大学附属医院小儿普胸泌科，贵州遵义 563003

隐匿性阴茎（concealed penis）是小儿泌尿外科常见的先天性疾病， 是指阴茎肉膜与阴茎体发育不平衡，致使肉膜与阴茎体附着异常，阴茎体隐匿于皮下，表现为阴茎外观短小，发病率约占0.67%[1]。 根据隐匿性阴茎的严重程度可分为轻度、 中度及重度3种类型[2]：轻度为阴茎在非勃起自然状态下，触诊时可触及部分阴茎体和阴茎头；中度仅能触及阴茎头；重度则在自然状态下，不能触及阴茎头及阴茎体，突出部分仅为阴茎包皮， 只有将阴茎根部皮肤推向耻骨联合后，才能触及阴茎体及阴茎头。目前手术是治疗小儿重度隐匿性阴茎的主要方式， 然而手术方式多种多样，各有优缺点，但手术时机及手术方式的选择国内外尚未形成统一标准。 该研究回顾性分析菏泽市立医院 2019 年 3 月—2021 年 3 月收治的 68例重度隐匿性阴茎患儿，其中46 例采用了横裁阴茎背侧带蒂包皮瓣渐进性转移技术联合Brisson 术进行阴茎整形，22 例采用了改良Devine 术进行阴茎整形，对比分析两组手术方式的治疗效果，旨在为临床选择合适的手术方式提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取菏泽市立医院收治的明确诊断为重度隐匿性阴茎的68 例患儿为研究对象。 纳入标准:年龄3~12 岁，患者均无手术禁忌。 排除标准：因肥胖或其他因素引起的后天性隐匿性阴茎者； 小阴茎者。 其中46 例患儿采用横裁阴茎背侧带蒂包皮瓣渐进性转移技术联合Brisson 术进行阴茎整形矫治（观察组），年龄 4~12 岁，平均（7.48±1.77）岁；术前阴茎平均长度（2.07±0.25）cm。 22 例患儿采用了改良 Devine 术进行阴茎整形（对照组），年龄 5~10 岁，平均（7.91±1.34）岁；术前阴茎平均长度（2.11±0.26）cm。 两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究通过医院伦理委员会批准并取得患儿家属的知情同意。 所有手术均由同一医生主刀完成。通过记录手术时间和术中出血量，测量阴茎延长长度，随访阴茎包皮水肿时间、皮瓣感染坏死率及术后1 个月满意度调查结果，进行效果评价。

1.2 方法

观察组： 横裁阴茎背侧带蒂包皮瓣渐进性转移技术联合Brisson 术进行阴茎整形。患儿于手术台上全身麻醉，臀部垫高，术区碘伏常规消毒铺无菌巾，助手左手绷紧阴茎腹侧皮肤， 沿腹侧中线切开阴茎皮肤，上至距冠状沟0.5 cm 处，下至阴茎根部，暴露龟头，碘伏再次消毒龟头及周围皮肤，龟头缝合牵引线，术中留着导尿管。 在距冠状沟0.5 cm 处环切包皮，在阴茎肉膜与Buck 筋膜间脱套阴茎皮肤至阴茎根部，背侧切除部分阴茎悬韧带，腹侧游离至尿道球部，切除Buck 筋膜表面发育异常的肉膜组织；按压双侧阴茎角，阴茎勃起实验无旋转及下弯畸形，提起牵引线及尿管，使用4-0 可吸收缝线分别于12 点处纵行缝合阴茎根部Buck 筋膜与阴茎根部皮肤真皮层固定，纵行剪裁阴茎系带及周围包皮内板，缝合重新成形系带。测量阴茎背侧预留皮肤长度，记号笔做标记，冷光源明确血管走行，横行裁剪并游离阴茎背侧带血管蒂皮瓣， 阴茎背侧皮肤正中与背侧包皮内板中点缝合固定，从背侧向腹侧渐进性边裁剪推进，边缝合预留带蒂包皮瓣，恢复阴茎皮肤完整，再取阴茎腹侧根部倒“V”形切口，剔除阴囊根部过多肉膜组织，修剪切口处阴囊皮肤，下沉缝合阴茎根部皮肤缺损，成形阴茎阴囊角。覆盖带有红霉素眼膏的无菌辅料，弹力绷带包扎固定， 术后给予预防性抗生素2 d，5 d 后拆除固定辅料，1 周后停止导尿出院。

对照组：改良Devine 术进行阴茎整形。 患儿于手术台上全身麻醉，臀部垫高，术区碘伏常规消毒铺无菌巾，扩张包皮口，分离包皮粘连，碘伏再次消毒龟头和周围皮肤，龟头缝合牵引线，术中留置硅胶导尿管，取阴茎背侧正中纵切口，打开缩窄环，向上在距冠状沟0.5 cm 环形切开阴茎包皮，在阴茎肉膜与Buck 筋膜间脱套阴茎皮肤，腹侧至阴茎根部，背侧至阴茎悬韧带，切除Buck 筋膜表面发育异常的肉膜组织， 使用4-0 可吸收缝线分别于2 点、10 点处纵行固定阴茎根部Buck 筋膜与阴茎皮肤真皮层，使阴茎完全显露，阴茎背侧包皮正中纵形剪开成两翼状，中点与背侧包皮内板中点缝合固定， 并从背侧向腹侧翻转双侧翼状皮瓣，恢复阴茎皮肤完整，带有红霉素眼膏的无菌辅料覆盖，弹力绷带包扎固定，术后给予预防性抗生素2 d，5 d 后拆除固定辅料，1 周后停止导尿出院。

1.3 观察指标

①记录患儿手术时间和术中出血量。 ②术后测量阴茎的延长长度。 测量方法：室温环境下，阴茎处于非勃起状态，提起阴茎与腹壁垂直，测量阴茎头与腹壁的垂直距离，术后测量长度减去术前测量长度，即为阴茎的延长长度。 ③通过视频电话会诊或门诊复查的方式记录阴茎包皮水肿时间。 ④观察术后皮瓣感染坏死率。 ⑤术后30 d 电话随访满意度调查，手术满意度调查采用陶畅设计的“改良Brisson 术治疗隐匿性阴茎的远期随访问卷表” 进行做答， 总分10 分，7 分及以上为满意，7 分以下为不满意。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

68 例患儿手术均获得成功，术后出现切口感染2 例，其中观察组 1 例（2.2%），对照组 1 例（4.5%），差异无统计学意义（χ2=0.293，P＞0.05）。 通过延长住院时间，0.5%碘伏擦拭2 次/d，3%氯苯溶液湿敷2次/d，30 min/次， 重新静脉使用广谱抗生素，2 例患儿均获得治愈， 切口无裂开， 术后无需再次手术整形。 68 例患儿均获得完整随访，随访时间6 个月~1年，其中有2 例患儿术后出现阴茎回缩，均发生在对照组，计划一年后可再次手术。

两组患儿手术时间及术中出血量比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）；68 例患儿术后均有不同程度的阴茎包皮水肿，多数在2 个月左右消失，其中有3例患儿术后出现包皮淋巴水肿，均发生在对照组，通过局部湿敷33%硫酸镁，3 例淋巴水肿患儿均在3个月内消失，但遗留有不同程度的阴茎皮肤臃肿，其中有1 例计划一年后再次行阴茎包皮整形， 观察组术后阴茎水肿时间较对照组明显缩短， 差异有统计学意义（t=8.040，P＜0.05）；观察组术后阴茎延长长度较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。观察组术后1 个月的满意度平均得分 （8.61±1.34）分，明显高于对照组（7.50±1.79）分，差异有统计学意义（t=2.852，P＜0.05）；但两组患儿家属术后 1 个月满意率比较，差异无统计学意义（χ2=2.748，P＞0.05）,见表2。

表1 两组患儿临床指标比较（）

表1 两组患儿临床指标比较（）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＞0.05

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）阴茎延长长度(cm)阴茎包皮水肿时间（d）对照组（n=22）观察组（n=46）t 值P 值65.82±6.29（68.02±6.21）b 1.357 0.182 6.05±1.21（6.43±1.15）b 1.259 0.215 2.38±0.35（2.76±0.31）a 4.305<0.001 69.50±6.80（57.93±4.86）a 8.040<0.001

表2 两组患儿家属手术满意度比较

3 讨论

隐匿性阴茎是小儿泌尿外科常见阴茎发育异常的一类疾病，外观似一皮丘，手推阴茎根部的皮肤，阴茎体明显增长，松手后恢复原状，可伴有包皮口狭窄，容易与包皮过长、包茎相混淆[3]。隐匿性阴茎患儿由于阴茎体长期隐匿于皮下，随着患儿青春期到来，会限制阴茎体的发育，同时不利于阴茎头的清洁，并可诱发患儿排尿困难、龟头炎及勃起功能异常等。对于较大儿童，常因阴茎外观短小产生自卑焦虑，甚至产生心理疾病， 因此对隐匿性阴茎的积极治疗显得尤为重要[4]。 目前对其病因及发病机制尚不完全清楚，按病因可分为先天性和获得性两大类，其中先天性隐匿性阴茎主要由于阴茎肉膜肌发育异常， 瘢痕挛缩，伴随着阴茎皮肤与Buck 筋膜附着异常的一类疾病，同时可有阴茎包皮分布异常；而后天获得性隐匿性阴茎多以肥胖、感染及手术继发最为常见[5-7]。 对于隐匿性阴茎患儿，积极的手术治疗，不仅改善患儿阴茎外观，可以消除患儿的焦虑、自卑心理，同时还能避免成年后对性功能的影响[8]。但对于肥胖引起的后天获得性隐匿性阴茎，如进行手术治疗，术后并发症较多，且效果不理想，达不到家属要求，因此倾向于先通过减少饮食、加强体育锻炼等保守治疗，待体质量下降后，根据情况必要时再进行手术干预治疗[9]。

阴茎整形手术是目前公认的治疗小儿隐匿性阴茎的可靠方法， 但国内尚未形成统一的治疗小儿隐匿性阴茎的标准术式， 传统手术方式包括Shiraki术、Johnaton 术、Brisson 术、Devine 术等及其各种改良术式，各种手术方式均有优缺点[10-11]，如Shiraki 术操作要点提起阴茎包皮，沿内外板纵向切开，交错缝合暴露龟头，充分保留了阴茎皮肤，解决了中重度隐匿性阴茎皮肤不足的问题， 但未能松解阴茎周围粘连索带，效果欠佳，且阴茎包皮嵌插缝合，外观不美观；Johnaton 术自阴茎根部切口，可切除耻骨联合上脂肪垫，对肥胖患儿较为适用，将阴茎根部固定于耻骨骨膜上，有效防止术后阴茎回缩的发生，但它未进行阴茎伸直及脱套处理， 且术后容易引起阴茎顽固性水肿；Brisson 术以阴茎腹侧手术入路松解狭窄环，环切并脱套阴茎包皮，同时进行阴茎根部有效固定，防止术后复发，但它未进行背侧脂肪垫的处理，也没有成形阴茎阴囊角，系带缝合也不满意，术后效果不明显；Devine 术选择阴茎背侧正中切口，打开狭窄环，环切并脱套阴茎皮肤，切除阴茎表面异常附着的肉膜组织，同时可以矫正阴茎下弯畸形，由于切口限制存在阴茎松解不彻底，使阴茎显露不满意，根部不能很好固定，术后阴茎复发率高，且未成形阴茎阴囊角及背侧包皮向腹侧转移不彻底， 术后阴茎水肿时间长等问题。无论何种术式，术后均有不同程度的阴茎包皮水肿，甚至臃肿，影响阴茎外观形态，降低家属满意度。 然而隐匿性阴茎术后包皮水肿的机制主要包括远端包皮静脉回流受阻、 淋巴回流障碍及局部炎症等刺激等因素引起， 因此术中应避免过多的血管损伤[12-13]。 阴茎远端包皮淋巴管呈网状分布，阴茎脱套后远端包皮及包皮内板的淋巴液不能得到充分回流，大量聚集于组织间隙，引起内板水肿，同时，阴茎内板皮肤神经末梢广泛分布，术后会释放大量P 物质及肽类，促使局部释放炎症介质，增加毛细血管通透性，进一步加重组织水肿[6,14]。

该研究设计了横裁阴茎背侧带蒂包皮瓣渐进性转移技术联合Brisson 术治隐匿性阴茎，很大程度克服了阴茎延长不彻底和包皮水肿时间长等不足。 横裁阴茎背侧带蒂包皮瓣技术采用横行剪裁阴茎背侧包皮，游离带有血管蒂皮瓣，根据需要适当旋转推进将阴茎背侧带血管蒂皮肤转移至腹侧， 弥补阴茎腹侧皮肤不足。 术后观察组较对照组阴茎包皮水肿时间明显缩短（P＜0.05)。 这与罗兵等[15]研究的 Brisson术与Devine 术治疗小儿隐匿性阴茎的两组术后水肿时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，不完全相符合。分析原因：该研究观察组根据需求选择性推进转移阴茎背侧包皮，去除多余容易水肿的内板组织，保留包皮外板进行转移，对Brisson 术进行了进一步改良，同时还进行了包皮系带的整形，进一步减少了容易水肿的系带周边组织， 缩短了术后阴茎水肿的消退时间，而该研究中的对照组和罗兵等的研究，均未进行系带整形及阴茎阴囊角的成形， 这可能是两组数据产生差异的根本原因。 由此可见对隐匿性阴茎患儿进行阴茎系带的整形及阴茎阴囊角的重建，能有效缩短术后包皮的水肿时间。 另有学者研究发现，对阴茎根部进行有效地固定，可有效防止术后阴茎回缩的发生，且能更大限度地显露阴茎外露长度。肖智祥等[16]在研究隐匿性阴茎的手术方式中，对阴茎根部进行皮肤真皮层与阴茎Buck 筋膜固定，改良Brisson 组术后阴茎平均显露增加值 （2.7±0.29）cm，改良 Devine 组阴茎平均增加值（2.3±0.22）cm，差异有统计学意义（P＜0.05)，与该研究基本一致。 该研究发现观察组术后阴茎的延长长度为（2.76±0.31）cm,明显优于对照组的（2.38±0.35）cm(P＜0.05)。表明横裁阴茎背侧带蒂包皮瓣渐进性转移至腹侧联合Brisson 术治疗隐匿性阴茎，术后效果明显。同时该项研究观察组选择阴茎背侧12 点钟对阴茎根部进行固定1 针，即避免在2 点、10 点钟固定容易引起阴茎背侧血管神经束的损伤风险，又能避免Devine 术因切口的限制，根部不能可靠固定的弊端，有效防止术后阴茎回缩的发生。学者研究发现对于隐匿性阴茎患儿，在阴茎根部、阴囊交界处取倒“V”型切口，能够更好地松解并暴露阴茎体，操作简单，且能增加术后患儿家属对手术的满意率[17]。 另有学者研究发现，阴茎根部倒“V”形切口，能够切除阴茎根部发育不良的肉膜组织，有利于浅筋膜组织更好地附着于阴茎体，能有效改善术后外观，并且显得尤为重要[18]。 该研究中阴茎阴茎根部另行倒“V”切口，切除阴茎根部多余肉膜组织，不但有利于阴茎根部皮肤于阴茎体的附着，同时下沉了成形了阴茎阴囊角， 可有效改善阴茎术术后的外观效果。 该研究联合阴茎根部倒“V”形切口，剔除部分阴茎阴囊交界处的肉膜组织， 下沉成形阴茎阴囊角，提升患儿阴茎腹侧外观效果，同时阴茎背侧横行裁剪一段包皮进行转移， 去除了容易水肿的大部分内板组织，术后效果更美观，因此家属的手术满意度评分较对照组明显提高（P＜0.05)；但组间手术满意率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因， 该研究患儿手术满意率是根据满意度调查评分确定的，7 分及以上为满意， 选取满意率的标准较低，也就造成了几乎所有患儿家属都能达到满意，因此造成了上述结果的发生。 如能以8 分及以上定义为满意，则该研究中观察组手术满意率(78.3%)明显高于对照组（54.5%）（P＜0.05）。 由此可见，两种手术方式虽然都能达到患儿家属的满意， 但观察组患儿术后满意度评分更高，手术效果更为显著。但也有学者认为，横行剪裁阴茎背侧带蒂包皮，操作困难，对初学者技术要求较高，术后皮瓣坏死率较大[19]。 该研究46 例患儿采用横裁阴茎背侧带蒂皮瓣联合Brisson 术，术后出现1 例局部皮肤感染（2.2%），但并未发现转移皮瓣坏死，与对照组（4.5%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，充分说明横裁阴茎背侧带蒂皮瓣联合Brisson 术安全可行。 同时，观察组平均手术时间（68.02±6.21）min 与对照组（65.82±6.29）min 相比，差异无统计学意义（P＞0.05)。 由此可见，横裁阴茎背侧带蒂包皮瓣联合Brisson 术治疗小儿隐匿性阴茎，术后皮瓣感染坏死率没有增高，且手术时间并没有明显增加。

综上所述， 横裁阴茎背侧带蒂包皮瓣渐进性转移联合Brisson 术治疗小儿重度隐匿性阴茎安全有效，值得临床上推广使用。