活血止痛方外用配合针刺改善老年THA术后气虚血瘀型患者患肢肿胀疼痛的效果观察

马邹，陈果，张上上，张占磊，韩杰，杨磊，毕梦娜，张鹏，王一臣，斯焱

四川省骨科医院老年骨科，四川成都 610000

全髋关节置换术（THA）是临床治疗股骨头坏死、髋关节骨性关节炎等疾病的有效手段，可尽早帮助患者重建髋关节功能［1］。虽然目前THA 术的临床应用已趋于成熟，但仍有部分患者术后受下肢深静脉血栓（DVT）、血液高凝状态等并发症的困扰，尤其对于机体恢复力较差的老年患者［2］。中医认为老年患者由于创伤术后气虚血弱，经络阻滞，血行不畅，加之THA术后凝血系统激活，故现血瘀、肿胀等证候。四川省骨科医院自拟活血止痛方（郑氏舒活酊）以地黄、三七、红花等多种药物配伍，对闭合性软组织损伤，有良好的活血通络、消肿止痛作用。中医针刺在我国已有上千年的应用史，该疗法遵循补虚泻实及阴阳调和的理论原则，可通过刺激机体相应的穴位，达到扶正祛邪的目的［3］。此前有研究证明，中药外用联合针刺治疗可有效恢复患者的关节功能［4］。故本研究根据患者的症状表现，以气虚血瘀立论，探究活血止痛方外用联合针刺治疗对老年THA 患者术后患肢疼痛、肿胀的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2020年7月—2021年5月在四川省骨科医院就诊的182 例老年THA 术气虚血瘀型患者为研究对象，采用数字表法随机分为观察组和对照组，每组91 例。比较2 组年龄、性别、病程等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究符合赫尔辛人体试验准则，所有患者知情同意。

表1 2 组患者基线资料比较（±s）

表1 2 组患者基线资料比较（±s）

组别年龄（岁）性别［例（%）］男女病程（年）疾病类型［例（%）］股骨头坏死 股骨颈骨折 髋关节炎 其他观察组（n=91） 67.6 ±7.2 51 （56.04） 40 （43.96） 5.72 ±2.33 38 （41.76） 21 （23.08） 13 （14.29） 19 （20.88）对照组（n=91） 68.1 ±6.4 47 （51.65） 44 （48.35） 6.10 ±2.14 31 （34.07） 18 （19.78） 20 （21.98） 22 （24.18）t/χ2 0.495 0.354 1.146 2.645 P 0.621 0.552 0.253 0.450

1．2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）于四川省骨科医院行THA 术，且术后符合《实用中医诊断学》［5］及《中药新药临床研究指导原则》［6］中气虚血瘀证的诊断标准者：气虚证主症：气短、乏力、神疲、脉虚，次症：自汗、懒言、舌淡；血瘀证：痛有定处、拒按、舌质紫暗或有瘀斑、皮下瘀斑、舌脉粗张、脉涩，次症：肢体麻木、肌肤甲错、狂躁；（2）年龄60～75 岁，单髋手术者；（3）无THA 手术史及针刺、活血止痛方外用禁忌者；（4）对本研究知情同意者。凡符合上述所有标准的病例方可纳入本研究。排除标准：（1）伴有心、肝、肾功能严重不全者；（2）精神异常或沟通表达能力障碍者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）患处皮肤破损者；（5）术前伤肢有中度及以上静脉曲张或合并深静脉栓塞者。剔除标准：（1）研究中途自主退出或转院治疗者；（2）治疗依从性较差，影响研究结果分析者。

1．3 治疗方法

对照组接受THA 术针刺治疗及常规康复干预：术后给予患者常规镇痛、抗感染治疗；密切监测患者的血压、心率、脉搏等生命体征；观察伤口引流液颜色及性状，叮嘱患者卧床时保持外展中立位，防止髋关节内旋内收，预防褥疮、尿路感染、肺炎等并发症；管理患者饮食、鼓励其适当进行肌肉功能训练；于术后1 d 实施针刺穴位治疗，主要穴位选择：合谷、血海、梁丘、足三里、三阴交、太冲；针刺方法：取患者健侧卧位，平补平泄针刺手法，针刺得气后留针30 min，该疗法2 次／d，早晚各1 次，每周连续治疗6 d，休息1 d，共治疗14 d。观察组在对照组的基础上采取活血止痛方熏洗联合治疗：患者术后1 d，配合活血止痛方外用，方药配伍：地黄15 g，三七、红花各9 g，血竭6 g，薄荷脑、冰片各3 g，樟脑、人工麝香各1.2 g，上述药品以乙醇为辅料，由我院统一配制为45 mL／瓶的郑氏舒活酊药液；患者将药液均匀涂抹于患肢小腿后部，从三头肌开始按摩，首先将手掌贴于皮肤表面重复抚磨至5 次，然后将手掌完全伸开，四指并拢与拇指呈钳状，于小腿后侧反复揉捏小腿三头肌和股二头肌10 次，最后对足三里、三阴交进行点压，按摩完毕后以表面抚磨法放松肌肉；活血止痛方外用外用2 次／d，患者术后连续给药14 d。

1．4 观察指标与方法

（1）比较2 组干预前、干预3 d、7 d 及14 d 时的疼痛状态：采用视觉模拟评分VAS［7］评估患者的疼痛状况，采用0 ～10 分评分法，分值越高，表示患者的疼痛程度越严重；（2）比较2 组患肢肿胀程度：分别于患者干预前、干预3 d、7 d 及14 d 时测定患肢大腿周径，患者伸直患肢，护理人员在其髌骨上15 cm 处，采用软尺测量患肢周径，当患者髌骨上患侧比健侧腿围长2 cm时为阳性指标［8］；（3）分别于2 组干预前、干预3 d 及14 d 时留取清晨外周静脉血，测定凝血功能指标［纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）］及血清D-二聚体（D-D）水平；（4）比较2 组治疗期间的药物不良反应发生情况，并于干预14 d 时对患肢进行血管彩超检查，记录2 组深静脉血栓发生率。

1．5 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计量资料均行正态分布检验，对于不符合正态分布数据采用自然对数换算，使其符合正态分布或偏正态分布；2 组VAS评分、凝血功能指标等计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用重复测量方差分析及独立样本t检验；2 组患肢肿胀阳性率、不良反应发生率比较等计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组疼痛状态比较

研究期间，观察组转院1 例，剩余90 例有效病例，对照组无脱组病例，剩余91 例有效病例。2 组干预前、干预3 d、7 d 及14 d 时的VAS 评分各时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预3 d、7 d 及14 d 时的VAS 评分低于对照组（P＜0.05），说明活血止痛方外用配合针刺治疗可降低患者术后疼痛程度。见表2。

表2 2 组患者疼痛状态比较（±s，分）

表2 2 组患者疼痛状态比较（±s，分）

注：与同时间点对照组比较，*P ＜0.05；与同组干预前比较，＃P ＜0.05；与同组术后3 d 比较，△P ＜0.05；与同组术后7 d 比较，▲P ＜0.05。

组别 干预前 干预3 d 干预7 d 干预14 d F时间／P时间观察组（n=90） 6.45 ±1.02 4.03 ±0.89*＃ 3.59 ±0.77*＃△ 1.86 ±0.46*＃△▲对照组（n=91） 6.63 ±0.98 5.15 ±1.02＃ 4.68 ±0.83＃△ 2.30 ±0.52＃△▲ 866.500／0.001

2．2 2 组患者的患肢肿胀阳性率比较

观察组干预7 d 及14 d 时的患肢肿胀阳性率低于对照组（P＜0.05），而2 组干预前、干预3 d 时的患肢肿胀阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明活血止痛方外用配合针刺治疗在干预7 d 及14 d 时可有效缓解患肢肿胀。见表3。

表3 2 组患者的患肢肿胀阳性率比较［例（%）］

2．3 2 组患者凝血功能指标水平比较

2 组干预前、干预3 d、14 d 时的血清FIB、 D-D 水平各时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预3 d时2 组的血清D-D、 FIB 水平升高，APTT、 PT 值缩短，且与干预前及干预14 d 时比较差异有统计学意义（P＜0.05）；干预14 d 时，观察组患者的血清D-D水平及FIB 水平低于对照组（P＜0.05），2 组APTT、PT 值比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明活血止痛方外用配合针刺治疗可有效改善患者的凝血功能，纠正血液高凝状态。见表4。

表4 2 组患者凝血功能指标水平比较（±s）

表4 2 组患者凝血功能指标水平比较（±s）

注：与同时间点对照组比较，*P ＜0.05；与同组干预前比较，＃P ＜0.05；与同组干预3 d 比较，△P ＜0.05。

组别 时间 FIB（g／L） APTT（s） PT（s） D-D（mg／L）观察组（n=90）干预前 1.82 ±0.41△ 29.65 ±4.12△ 12.63 ±1.30△ 1.02 ±0.25△干预3 d 5.64 ±1.02*＃ 27.33 ±3.59＃ 11.86 ±1.02*＃ 2.13 ±0.42*＃干预14 d 3.08 ±0.61*＃△ 28.83 ±4.62△ 12.14 ±1.04＃△ 1.16 ±0.33*△对照组（n=91）干预前 1.79 ±0.53△ 30.12 ±4.32△ 12.82 ±1.19△ 1.05 ±0.37△干预3 d 6.35 ±1.27＃ 27.02 ±3.17＃ 11.45 ±1.05＃ 2.65 ±0.24＃干预14 d 3.46 ±0.57＃△ 28.61 ±3.59＃△ 12.26 ±0.98＃△ 1.63 ±0.50＃△F时间／P时间 1 291.000／0.001 21.640／0.001 42.65／0.001 674.700／0.001

2．4 2 组治疗不良反应及DVT 发生率比较

治疗过程中，2 组均未出现呼吸抑制、肝肾功能异常等严重不良反应，其中观察组头晕恶心2 例，皮肤瘙痒3 例，对照组头晕恶心1，神疲1 例，2 组治疗不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2组均无DVT 确诊病例，观察组DVT 疑似1 例，对照组2 例，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明活血止痛方外用配合针刺治疗，安全可靠。

3 讨论

祖国医学对骨伤科术后下肢肿胀的研究历史悠久，《黄帝内经·灵枢》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，主张津血同源、血水互化的原理，离经之血溢于皮下，血行之道不得宣，淤积不散则为肿痛［9］。《医碥·肿胀》认为患肢肿胀是气滞、水肿、血瘀的共同作用，三者互为因果［10］。可见活血通络、补气化瘀是治疗THA 术后患肢肿胀的关键。中医药外用和针刺是中医治疗术后血肿的常用手段，具有补气活血、温经通络的效用。本研究将上述两种疗法共用，获得满意效果。

本研究结果显示2 组患者干预前的VAS 评分比较差异无统计学意义，而干预3 d、7 d 及14 d 时的VAS 评分低于干预前。说明针刺治疗在缓解髋关节置换术后疼痛方面效果明显。术后下肢肿胀属于中医学的“骨折筋伤”的范畴，老年患者术后因素体虚弱日久而气血两虚，血行停滞则现血瘀；气血消耗，水液运化失司，则脾失健运；久病卧床，肺失肃降，水谷精微不得濡润他脏，则现肿胀、形神萎靡、小便不利之证［11］。中医认为经络中气之运行受阻是百病之源，针刺疗法可疏经调气，利于恢复［12］。本研究中遵循中医经络理论，选取合谷、血海、梁丘、足三里、三阴交、太冲为主要针刺穴位，其中血海穴为活血化瘀的主要穴位，亦为足太阴脾经穴，以针刺之可瘀去新生；梁丘、足三里为足阳明胃经穴，阳明经又为“主润宗筋”，多血多气，以针刺之可有效止痛以利患肢运动；三阴交为足太阴脾经腧穴，可调节肝、脾、肾经之血；太冲穴可清热利湿、平肝息风、通络止痛，合谷配太冲为“开四关”，可行气活血止痛；诸穴合用，共奏行血、补气、镇痛之功。

本研究还发现观察组干预7 d 及14 d 时的肿胀阳性率及疼痛程度低于对照组。提示，活血止痛方外用可与针刺治疗相互协同，共同发挥镇痛、消肿效用。活血止痛方中地黄性寒，是清热凉血之良药；三七、红花为活血通经、祛瘀镇痛之要药，与血竭配伍，可达通脉行瘀，敛血生肌的效果；薄荷脑、冰片善疏风清热，樟脑、麝香长于温散止痛。故活血止痛方外用联合针刺治疗，可在药力及经络穴位的共同作用下，由表及里的达到活血化瘀、温经通络、消肿镇痛的效果。另外，本研究显示观察组患者治疗期间出现的皮肤瘙痒等药物不良反应发生情况与对照组比较差异无统计学意义，表示活血止痛方外用联合针刺治疗安全性良好。

老年患者机体抵抗力衰退，且多合并基础疾病，于THA 术后易引发应激反应及高血凝状态，增加静脉血栓风险［13］。祖国医学将血凝归为“血瘀证”范畴，患者创伤后瘀血痹阻经络，营血回流受阻，致水液流注下肢而肿［14］。针刺治疗具有行气血、营阴阳的优势［15］，故本研究中2 组患者干预后患肢肿胀情况缓解。活血止痛方中地黄、红花、血竭等成分具有良好的抗弥散性血管内凝血、抗炎、降血脂的效用，同时中医手法按摩可疏通经络，有利于药力的渗透，达到行血、活血的作用，以纠正血液高凝状态。因此，本研究中观察组干预14 d 时的血清D-D、 FIB 水平低于对照组。关于DVT 发生率，本研究中2 组比较未发现差异，这可能与样本量较小、研究方法局限性等因素相关。

综上所述，给予老年THA 患者针刺联合活血止痛方外用治疗，可有效活血化瘀，缓解患者的术后疼痛及患肢肿胀症状，有利于患者的术后康复。本研究中的活血止痛方为本院自主研发，采用患肢小腿涂抹联合局部按摩的用药手法，既可避免药物直接接触创口，引发感染，又可起疏经通络、活血化瘀效用，利于康复。但本研究存在不足：为单中心临床设计且样本量较小，未探究针刺联合活血止痛方治疗对全血粘度的影响，有待进一步验证。