老年医学领域的临床实践指南：现状、挑战、发展

2022-06-13王晓辉陈耀龙

老年医学与保健 2022年2期

王晓辉，陈耀龙

1.兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州 730000；2.兰州大学健康数据科学研究院，甘肃兰州 730000；3.兰州大学基础医学院循证医学中心，中国医学科学院循证评价与指南研究创新单元，甘肃兰州 730000；4.世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，甘肃兰州 730000

人口老龄化是当今全球人口发展的趋势，联合国发布的2019年《世界人口展望》显示，2020年全球60岁以上的人口将达到10.5 亿，占全世界人口的13.5%。相较于全世界，我国人口老龄化更加突出：2020年，中国60 岁以上的人口约2.6 亿，占我国总人口的18.7%。研究显示，23%的全球疾病总负担归因于60 岁以上的人群［1］。老龄人口的增长给全球医疗卫生事业带来了挑战［2］。

临床实践指南（简称“指南”）作为循证医学重要的组成部分，旨在平衡不同干预措施的利弊、考虑经济成本以及患者偏好和价值观，为患者提供最佳的保健服务推荐意见［3］。高质量的指南能够规范临床医生的诊疗行为、优化医疗资源的配置和降低医疗成本［4-6］。在老年医学领域，指南逐渐注重采用循证和规范的方法制订［7-9］。本文对老年医学领域指南的制订现状、面临的机遇和挑战进行论述，为促进老年医学领域高质量指南的发展提供相关建议。

1 老年医学领域指南的现状

本文基于杨楠和Qi Zhou 等［10-11］研究人员的指南数据，对中国老年医学领域指南的期刊发表情况进行阐述。发表数量方面，2014—2019年期刊发表的中国老年医学领域的指南数量为38 篇，占同时期中国指南数量的5.1%。疾病主题方面，20 篇（52.6%）指南的主题为抗衰老，8 篇（21.1%）为高血压、糖尿病、老年痴呆症、骨质疏松症等慢性病，其他主题还包括跌倒、心理健康等。制订机构方面，37 篇（94.7%）指南的主要制订机构为学会或协会。证据质量分级方面，31 篇（81.6%）指南未对证据质量进行分级，2 篇（5.3%）采用美国心脏协会或美国心脏病学会（AHA／ACC）分级标准，仅有1 篇（2.6%）采用推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）分级系统评价证据质量。与2014—2018年中国指南采用GRADE 相比（10.8%），中国老年医学领域指南使用GRADE 分级系统较少。

指南注册方面，截至2021年底，老年医学领域指南在国际临床实践指南注册平台（http：／／www.guidelines-registry.org／）共注册52 篇，占该平台注册指南总数的6.8%。

老年医学领域指南的方法学质量方面，Montero-Odasso MM 等［12］对1997—2018年国外老年人跌倒预防和管理指南进行评价，结果显示：范围和目的、参与人员、制订严谨性、表达清晰性、应用性、编辑独立性的平均得分率分别为92.3%、76.3%、77.6%、88.7%、63.4%和96.9%。杨楠、Qi Zhou 等研究人员对中国老年医学领域指南的方法学质量评价结果显示［10-11］：与国外老年人跌倒预防和管理指南和2014—2018年中国指南整体的方法学质量相比，中国老年医学领域指南的质量较低。见图1。

图1 不同维度指南的方法学质量比较

2 老年医学领域指南面临的挑战

2．1 与老年人口数相比，指南数量偏少

国内外指南的数量在不断增加，目前尚无对国外老年医学领域已发表指南数量的精确统计［10］。就中国而言，我国老年人口约占总人口的1／5，但老年医学领域指南的数量仅为指南总数的5.1%。研究显示，我国在老年功能性便秘、衰弱老年人等主题均未制订相关的指南［13-15］。指南的缺乏使老年医学医师临床实践面临一定的挑战。

2．2 老年共患病是指南制订的重要挑战

英国42.2%的人群患有一种或多种疾病，23.2%的人群患有多种疾病［16］。美国42%的人群患有多种慢性病，其中有81%是65 岁以上的人群［17］。中国患病老年人群中，59.79%患两种及以上慢性病，其中64.58%的人群为60 岁以上［18］。与患一种疾病的人群相比，共患病患者需要更多的医疗服务［19-21］。2012年，Bruce Guthrie 等在BMJ 杂志上呼吁指南制订过程中应考虑老年共患病的情况［22］。然而，目前大部分指南仅针对一种疾病，尚缺乏对共患病的指导［23］。复杂的临床情况使得老年医学领域指南制订者在形成推荐意见时，更需要多方面平衡不同干预措施的利弊，结合患者的价值观与偏好，做出最佳决策。

2．3 老年人群临床研究证据不足，且质量不高

证据是制订指南的基础，高质量的临床研究是证据的重要来源［24］。然而，老年人群在健康公平中处于劣势，大部分临床药物研究将老年人排除在外［25-27］。当缺乏老年人群的临床研究时，通常会采用一般人群的证据作为老年人群的推荐依据，指南的证据质量将会因为间接性而降级，推荐意见的可靠性也会降低，进而影响老年医学的临床实践。此外，我国老年医学系统评价或Meta 分析的质量也有待提高［28］。针对老年医学领域证据质量不高的问题，2014年，麦克马斯特大学Angela M.Barbara 等研发了McMaster Optimal Aging Portal 数据库，主要收录老年人群相关的高质量证据［29］。然而，数据库只有收录和遴选的功能，更多的临床问题还需通过开展高质量老年人群临床研究解决。

3 对老年医学领域指南发展的建议与思考

3．1 遵循循证方法制订指南

为提高老年医学领域指南的质量，建议指南制订者遵循循证指南制订手册的流程和循证方法制订指南［30-33］。譬如，老年人群就医选择注重政策与制度保障［34］，面临疗效相同的不同药品，老年人群可能更愿意选择纳入医保的药品。老年医学领域指南在形成推荐意见时，应充分考虑老年人群偏好与价值观。

3．2 增加指南覆盖的疾病种类，特别是共患病相关主题的指南制订

老年人群易患多种疾病导致临床上存在多重用药问题，进而导致药物相互作用、药物不良反应、用药依从性不高等不良结局的发生。在照护共患病老年人群时，现有单病种指南指导共患病临床实践将存在局限性［35］。因此，指南制订者应重视老年医学领域指南的广度，使其覆盖多种疾病种类，特别是增加老年共患病指南的制订。

3．3 临床试验增加老年人群参与

参与临床试验的受试者应该是能真正代表使用该药物或疗法的人群，并充分覆盖不同的适用年龄。临床试验研究者应立足于临床的实际问题，在临床试验受试者招募时，重视老年人群的纳入。同时，真实世界研究的数据可以弥补这方面的不足。目前国内真实世界研究主要关注冠心病、糖尿病和高血压等老年疾病主题，随着真实世界研究的不断增长，未来将在更多的老年疾病主题开展相关的研究［36］。

3．4 有效利用间接证据，制订高质量专家共识

老年医学领域指南的制订应尽可能检索和评价相关的研究证据，以保证结论的客观性和科学性［37］。针对老年医学领域证据不足的情况，可考虑对非老年证据的充分挖掘和利用，在判断其间接性的基础上，采用德尔菲法、名义群体法、共识会议法等，得出能够初步指导临床实践的共识和推荐意见，同时指出应该优先开展相关临床研究的主题［3］。