开心散联合盐酸多奈哌齐治疗老年相关性痴呆的临床分析

汪海芹，刘彦廷，蔡忠明，杨丰，徐萍

扬州市中医院脑病科，江苏扬州 225000

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是继发于脑卒中等脑血管病变后的一种神经内科疾病，主要表现为精神情绪异常、记忆力减退和认知功能障碍的神经系统症状，在老年人群中的发病率较高［1-2］。VD 可对老年患者生活质量和社交造成严重影响，积极采取有效的治疗方式以缓解临床症状和改善认知功能至关重要。早期VD具有一定的可逆性，采用西药治疗疗效一般，且靶点单一、不良反应较多，不能满足VD 患者的需求［3］。中医药治疗VD 优势明显，可使临床上绝大多数患者达到症状缓解和产生可逆转的效果。VD 在中医学中属于“呆病”范畴，其病位在于脑，病因病机与髓海空虚、脑络瘀阻、痰浊蒙窍有关，因而VD 的临床治疗应注重填髓益智、益气活血、化痰开窍［4-5］。Toll 样受体4／核因子-κB（Toll-like receptor 4／κappa B，TLR4／NF-κB）信号通路则是介导机体炎症反应的重要通路，参与了慢性神经退行性疾病的发病，该信号通路与VD 的发生发展密切相关。开心散源自古代医学著作《千金方》，对VD 具有明显的治疗作用［6］；但关于其对VD 患者TLR4／NF-κB 信号通路分子表达的影响和药理作用机制尚不清楚。因此，本研究主要探讨“填髓益智”开心散治疗老年VD 患者的效果及对认知功能、TLR4／NF-κB信号通路分子表达的影响，为临床推广应用“填髓益智”开心散治疗老年VD 患者提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2020年1月—2021年8月于扬州市中医院就诊的92 例老年VD 患者作为研究对象，采用数字表法随机分为观察组（n=46）和对照组（n=46）。观察组中男性24例，女性22 例；年龄60～81 岁，平均年龄（69.4±4.6）岁；病程6 个月～3年，平均（1.52±0.64）；痴呆程度为轻度22 例，中度15 例，重度9 例。对照组中男性27 例，女性19 例；年龄61 ～80 岁，平均年龄（69.9 ±3.9）岁；病程1～3年，平均（1.74 ±0.59）年；痴呆程度为轻度24 例，中度12 例，重度10 例。2 组患者以上一般资料数据比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过扬州市中医院医学伦理委员会批准（No.2020-045-01）。

1．2 诊断标准

西医诊断标准：符合《精神障碍诊断和统计分类手册》［7］中的VD 的诊断标准，有脑卒中病史，在卒中后出现智能减退、反应迟钝等痴呆症状，症状持续时间超过2个月，经颅脑CT、MRI 等影像学检查脑缺血指数量表（Hachinski）评分≥7 分，排除其他疾病原因导致的痴呆。中医诊断标准［8］：主症为呆傻愚笨，次症为表情呆滞，沉默少言，头部刺痛，倦怠乏力，舌紫，脉涩。

1．3 病例纳入标准

（1）符合VD 的上述中、西医诊断标准者；（2）年龄≥60 岁，病程至少3 个月，脑缺血指数量表（Hachinski）评分7 分级以上者；（3）简易精神状态评价量表（MMSE）评分符合文盲≤17 分、小学程度≤20 分、中学程度（包括中专）≤22 分、大学程度（包括大专）≤23 分，且属于中度痴呆（MMSE10-20 分）者；（4）有脑卒中病史，发病于卒中后者；（5）患者及家属自愿参与本研究者。符合以上全部标准的病例纳入本研究。

1．4 病例排除标准

（1）存在恶性肿瘤、自身免疫病、先天性心脏病者；（2）严重器质性疾病者；（3）存在严重颅脑疾病、重度抑郁等精神疾病者；（4）有胆碱能药物过敏史者；（5）文化程度过低，不能阅读和填写量表者；（6）伴有神经功能缺损症状者；（7）治疗依从性较差者。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1．5 治疗方法

入院后2 组患者均接受抗栓或抗凝治疗，稳定斑块，控制血糖、血压，维持内环境稳定等对症处理。对照组患者采用多奈哌齐治疗，口服盐酸多奈哌齐片，5 mg／次，1 次／d，连续服用6 周。观察组患者采用“填髓益智”开心散联合多奈哌齐治疗，药方组成：黄芪30 g，银杏叶30 g，远志20 g，人参20 g，茯苓20 g，川芎18 g，丹参15 g，熟地黄15 g，桃仁12 g，石菖蒲10 g，。将药材加入600 mL 水中，煎至400 mL，分早晚2 次服用，200 mL／次，持续治疗6 周。

1．6 观察指标与方法

1．6．1 临床疗效 治疗6 周后，依据《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》［9］中的疗效标准评估患者的治疗效果，其中显效：症状消失，MMSE 评分增加≥5 分，认知和记忆恢复正常；有效：症状有所改善，MMSE 评分交治疗前增加1 ～4 分；无效：未能达到上述标准。记录2 组患者中治疗显效和有效的患者例数，计算总有效率。

1．6．2 认知功能评价 分别于治疗前和治疗6周后，采用MMSE［10］评估患者认知功能情况，MMSE 评价内容包括定向力、记忆力、注意力和计算力、重复能力共4 个方面，共30 个项目，总分0 ～30 分。总分越高，表示患者认知功能越好。采用临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）［11］评估患者认知受损程度，CDR 共6 项，评分越高表示认知受损程度越严重。

1．6．3 实时定量-PCR 法检测TLR4／NF-κB 相关蛋白及细胞因子水平 采集患者治疗前和治疗后空腹肘静脉血2 mL，分离单核细胞后，提取总RNA，即刻逆转录成cDNA。选β-actin 为内参，其中TLR4 引物序列：上游5'-ACTCCCTCCAGGTTCTTGATTAC-3'，下游5'-CGGGAATAAAGTCTCTGTAGTGA-3'。NF-κB 引物序列：上游5'-GGGACTATGACTTGAATGC-3'，下游5'-CGTTTTCCTGGATACTCT-3'。IκB 引物序列：上游5'-AACTACGAAGAGAGCCGAGG-3'，下游5'-CGAGAGGATGCTGTAGTCTGG-3'。加入上述提取的总RNA，合成第一链c DNA。设置循环参数：预变性94 ℃、5 min；94 ℃、30 s 变性，55 ℃、30 s 退火，72 ℃、50 s 延伸，经过45个循环后，进行琼脂糖凝胶电泳，绘制熔解曲线，依据2-ΔΔCT法计算的TLR4、NF-κB、IκB mRNA 相对表达量。

1．6．4 TLR4／NF-kB 信号通路相关炎性细胞因子水平检测 分别在治疗前和治疗结束后，采集患者静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清中白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1．6．5 不良反应情况 记录2 组患者治疗期间出现的不良反应，如恶心、呕吐、乏力等等。

1．7 统计学分析

采用SPSS22.0 统计软件处理实验数据。计数资料用例和百分率表示，行卡方检验；CDR 评分、IL-6、TNF-α 水平等计量资料用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料行2 组间t检验。P＜0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组患者的治疗疗效比较

治疗后，观察组的总有效率比对照组的更高（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组治疗后总有效率比较［例（%）］

2．2 2 组患者治疗前后认知功能比较

治疗前，2 组MMSE、CDR 评分均差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组MMSE 评分高于同组治疗前（P＜0.05），CDR 评分低于同组治疗前（P＜0.05）；且观察组MMSE 评分高于对照组（P＜0.05），CDR 评分比对照组的更低（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组MMSE 评分和CDR 评分比较（±s，分）

表2 2 组MMSE 评分和CDR 评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，▲P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。

组别 时间 MMSE 评分 CDR 评分观察组（n=46） 治疗前 14.79 ±3.21 1.93 ±0.45治疗后 22.31 ±2.64▲△ 1.06 ±0.31▲△差数 7.52 ±0.68 0.87 ±0.24对照组（n=46） 治疗前 14.56 ±3.03 1.91 ±0.52治疗后 18.56 ±2.49▲ 1.69 ±0.46▲差数 4.00 ±1.02 0.22 ±0.06组间差数P 值 0.001 0.001

2．3 2 组治疗前后TLR4、NF-κB、IκB mRNA 相对表达量比较

治疗后，2 组患者TLR4、NF-κB mRNA 相对表达量均低于治疗前（P＜0.05），IκB mRNA 高于治疗前（P＜0.05）；且观察组TLR4、NF-κB mRNA 相对表达量均低于对照组（P＜0.05），IκB mRNA 高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组TLR4、NF-κB、IκB mRNA 相对表达量比较（±s）

表3 2 组TLR4、NF-κB、IκB mRNA 相对表达量比较（±s）

注：与对照组治疗后比较，▲P ＜0.05；与同组治疗前比较，△P ＜0.05。

组别 时间 TLR4 mRNA NF-κB mRNA IκB mRNA观察组（n=46） 治疗前 1.93 ±0.42 2.15 ±0.54 0.58 ±0.16治疗后 1.20 ±0.31▲△ 1.37 ±0.48▲△ 1.41 ±0.47▲△差数 0.73 ±0.12 0.78 ±0.23 0.83 ±0.19对照组（n=46） 治疗前 1.90 ±0.39 2.08 ±0.47 0.54 ±0.19治疗后 1.74 ±0.53△ 1.86 ±0.55△ 0.65 ±0.15△差数 0.16 ±0.04 0.22 ±0.06 0.11 ±0.03组间差数P 值 0.001 0.001 0.001

2．4 2 组治疗前后TLR4／NF-kB 信号通路相关炎性因子水平比较

治疗后，2 组患者IL-6、IL-8 和TNF-α 水平均低于治疗前（P＜0.05）；且观察组IL-6、IL-8 和TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组治疗前后血清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平比较（±s）

表4 2 组治疗前后血清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平比较（±s）

注：与对照组治疗后比较，▲P ＜0.05；与同组治疗前比较，△P ＜0.05。

组别 时间 IL-6（pg／ml） IL-8（pg／ml） TNF-α（μg／L）观察组（n=46） 治疗前 85.93 ±5.43 50.21 ±4.74 12.58 ±3.06治疗后 74.86 ±4.30▲△ 39.31 ±3.48▲△ 8.45 ±1.67▲△差数 11.07 ±2.42 10.90 ±2.18 4.13 ±0.96对照组（n=46） 治疗前 86.24 ±6.29 49.78 ±5.07 12.74 ±2.89治疗后 82.43 ±5.31△ 46.69 ±4.65△ 11.52 ±2.15△差数 3.81 ±1.02 3.09 ±0.94 1.22 ±0.34组间差数P 值 0.001 0.001 0.001

2．5 2 组患者不良反应发生情况比较

在治疗期间，观察组出现1 例恶心，1 例乏力的不良反应；对照组有2 例患者出现头晕，1 例失眠；2 组治疗期间的恶心、乏力、头晕、失眠的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且2 组不良反应症状均是短暂、轻微的，对症处理后症状均完全消失。

3 讨论

VD 是由于脑组织缺氧缺血后脑功能进行性减退所造成的痴呆综合征，临床上西医治疗常采用多奈哌齐、丁苯酞等药物，可获得一定的临床疗效。其中多哌奈齐可通过可逆性抑制乙酰胆碱水解增加大脑皮层乙酰胆碱酯酶浓度，发挥对神经细胞的保护作用，从而促进患者认知功能改善［12］。本研究中对照组治疗后临床有效率为64.39%，虽具有一定疗效，但治疗有效率仍不理想，且存在一定不良反应发生风险。相比之下，中药药性温和，能通过辨证施治调节机体整体生理功能，在VD 治疗中优势明显。

VD 常发生于“中风”病后，其病位在脑，患者因久病耗伤中气，入血入络，血行不畅，日久影响津液运行，津聚为痰，形成痰浊［13］；加上高龄中风之人，精气亏虚，髓海渐空，血瘀痰阻闭阻脑脉，清窍失灵，元神失养，则发为呆病。对于VD，其治疗大法应以填髓益智、化痰开窍为主。开心散合剂常用于治疗记忆功能障碍等表现为主的疾病，本研究将其用于VD 的临床治疗后发现，观察组的治疗总有效率高于对照组，且观察组MMSE 评分高于对照组，CDR 评分低于对照组，可见其较好地改善了患者认知功能，疗效显著。开心散源自唐代医药学家孙思邈所著《千金方》中“开心散，主好忘方”，包括人参、远志、茯苓、石菖蒲四味中药，其中人参补益五脏，填精益髓，安神益智［14］；远志能宁心安神，祛痰开窍；茯苓利窍祛湿，健脾安神；石菖蒲能化浊祛痰、开窍宁神，理气活血，如《本经》中所谓：“石菖蒲利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘［15］。”本研究“填髓益智”千金方在以上基础上添加黄芪、银杏叶、丹参、川芎、桃仁等几味药材，可发挥补气升阳、活血化瘀的效果［16］，全方共奏益气养心、化痰开窍、填髓益智的功效，帮助提升患者认知功能和治疗疗效。

VD 的发生、发展与神经炎症密切相关，本研究结果显示，经开心散治疗后，观察组患者血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平和TLR4、NF-κB mRNA 相对表达量均明显低于对照组，IκB mRNA 高于对照组，可见开心散治疗后明显减轻了机体炎症反应，其作用机理可能通过TLR4／NF-κB 信号通路实现。韩丽君等［17］研究发现开心散含药血清能作用于NF-κB 靶点蛋白，改善阿尔茨海默病小鼠海马体功能。现代药理学研究表明，黄芪中的黄芪多糖具有抑制IL-6、TNF-α 等炎症因子分泌，减轻机体炎性反应，达到改善炎性反应状态的作用［18］；丹参中有效成分丹参酮，可显著抑制血小板聚集，降低炎症因子水平；茯苓可以降低机体的血清TNF-α 水平，开心散中各中药成分可能通过结合TLR4／NF-κB 信号通路相关蛋白，降低患者IL-6、IL-8、TNF-α 水平，发挥增强学习记忆能力、抗氧化、抗炎等作用，帮助减轻机体炎症反应，促进认知功能恢复。VD 从病因上分为几个亚型，本研究仅对其中最常见的多发性脑梗死性痴呆进行了研究因而存在一定局限性，且本研究尚未对开心散对VD 患者TLR4／NF-κB信号通路分子的具体影响机制进行研究和分析，其药物对TLR4／NF-κB 信号通路的具体作用机制仍有待于进一步研究和探讨。

综上所述，采用“填髓益智”开心散治疗老年VD患者疗效显著，可提高患者认知功能，并降低TLR4／NF-κB 信号通路相关TLR4、NF-κB 蛋白及细胞因子IL-6、IL-8、TNF-α 的表达，其作用机理可能与通过结合TLR4／NF-κB 信号通路相关蛋白，减少IL-6 等致炎细胞因子表达并抑制炎症反应有关。