PFA-200 P2Y在老年脑梗死患者服用氯吡格雷联合阿司匹林后血小板功能监测中的应用价值

刘潺，陈杰，李亚峰，闫保娟，张静

南京大学医学院附属鼓楼医院输血科，江苏南京 210008

脑梗死（cerebral infarction）是由脑缺血缺氧引起的脑组织坏死，尤其高发于老年人群。随着人口老龄化问题越来越严峻，老年脑梗死患者数量也逐渐增加［1-2］。脑梗死后80%以上的患者会因神经功能受损而出现运动功能障碍和心境障碍，严重影响患者的生活质量［3］。阿司匹林、氯吡格雷是治疗脑梗死主要的抗血小板聚集药物，但研究证实抗血小板药物氯吡格雷与阿司匹林抵抗与脑梗死的病情发展密切相关，这类药物不仅影响急性脑梗死的治疗效果，而且影响预后，对患者康复带来诸多不良作用［4］。可采用实验室检测发现患者是否存在药物抵抗，如检测基因多态性分析确定患者体内代谢抗血小板药物的速度，检测用药前后血小板功能判断药物干预后的血小板活性，为患者提供临床用药指导［5］。临床常用的血小板功能检测方法有血小板功能分析仪法（platelet function analyzer，PFA）、透射光法血小板聚集实验（light transmittance aggregometry，LTA）和血栓弹力图（thromboelastography，TEG）［6］。INNOVANCE PFA-200®（PFA-200）血小板功能分析仪是近年来国内新引进的血小板功能床旁检测分析仪，在PFA-100 的基础上增加了P2Y（PFA-200P2Y）模块。本研究选择139 例老年脑梗死患者，同时采用PFA-200 P2Y、LTA 和TEG 进行检测，以进一步探讨PFA-200 P2Y 的临床应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料

经医院医学伦理委员会审批，本研究选取2018年3月—2019年8月于南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科确诊为脑梗死的老年患者，共139 例。所有患者在住院后服用氯吡格雷片［赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字：J20180029，75 mg×7 s］7 d，联合服用阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20171021，100 mg×30 s）3 d。139 例患者中，男性92例，女性47 例，年龄60 ～89 岁，平均年龄（71.4 ±7.6）岁。CYP2C19 基因多态性检测的药物代谢表型：超快代谢型1 例，占比0.72%；快代谢型48 例，占比34.53%；中间代谢型70 例，占比50.36%；慢代谢型20 例，占比14.39%。将超快代谢型与快代谢型合并为快代谢组，中间代谢型为中等代谢组，慢性代谢型为慢代谢组。3 组患者在性别构成、年龄间，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有较好地可比性。见表1。

表1 3 组患者一般资料

1．2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经CT 与颅超声确诊为脑梗死患者［7］；（2）患者年龄≥60 岁；（3）血小板计数＞60 ×109／L，Hb ＞70 g／L；（4）具有完整的言语表达能力，意识功能清晰；（5）均签署知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）存在药物（阿司匹林或氯吡格雷）禁忌症；（2）严重血液病，或有出血倾向者；（3）重肝肾功能不全；（4）服用其他抗血小板药物，如西洛他唑、替格瑞洛、华法林等。具备以上任意1项标准的病例，不纳入本研究。

1．3 检测方法

139 例老年患者在氯吡格雷片满7 d，阿司匹林满3 d后，于早晨空腹采集肘静脉血4 管。其中3 管以3.2%枸橼酸盐抗凝血，于室温下存放并在4 h 内完成检测PFAP2Y、 TEG 以及LTA 检测。1 管EDTA 抗凝血，存储在-20 ℃冰箱，待进行CYP2C19 基因多态性检测。

1．3．1 CYP2C19 基因多态性 用CYP2C19 基因芯片检测系统，对目的基因进行检测，依次进行DNA 提取、 PCR 扩增、芯片杂交显色、芯片色斑信号放大、扫描及判读结果，同时设阳性及阴性对照进行质量控制，各操作步骤谨遵仪器及试剂盒说明进行。仪器及试剂盒来自上海百傲科技有限公司。

1．3．2 PFA-200 P2Y 法 采用德国SIEMENS 公司的PFA-200 血小板功能分析仪与相关配套试剂盒，测出数值＞300 s 时，仪器上将会显示“non-closure”，将此结果记录为“300 s”，以试剂盒的临界值106 s 作为CT 值的标准限，低于106 s 说明血小板功能呈高反应性［8］。

1．3．3 LTA 法 采用海伦娜公司AggRAM 血小板聚集分析仪进行检测。1 000 r／min 离心5 min 先获得富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP），3 500 r／min离心8 min 后又获得乏血小板血浆（platelet poor plasma，PPP），以PPP 当作对照，加入5 μL 1 mmol／L ADP 至PRP 中诱导血小板聚集，透光度改变达到最大时，记作最大血小板聚集率（MARADP），当其＞50%被定义抗血小板耐药，出现耐药反应，此时血小板功能呈高反应［9］。

1．3．4 TEG 法 使用美国Haemoscope 公司的TEG 分析仪（TEG ®5000）与相关配套试剂，以ADP为激活物测定A 通道、CK 通道、ADP 通道，计算血小板抑制率，血小板抑制率（IPAADP）：20%～50%表示药物效果不明显，51%～75%表示起效，＞75%表示药物效果明显，＜50%时血小板功能呈高反应［10］。

1．4 统计学分析

应用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）描述，正态分布时使用单因素方差分析在组间进行比较，非正态分布时使用秩和检验在组间进行比较；计数资料以例和百分率描述，使用χ2检验在组间进行比较。指标间相关性使用Spearman 相关分析。检测方法的一致性比较使用Cohen's kappa 检验，并以ROC 曲线评价方法的监测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3 组患者不同检测方法的血小板功能反应状态

不同代谢组PFA-200 P2Y、 LTA 和TEG 方法测得CT 值、 MARADP与IPAADP的结果均有不同。PFA-200 P2Y 法在快代谢组、中等代谢组与慢代谢组平均值分别为206.84s、192.43s 和180.45s；LTA 法在快代谢组、中等代谢组与慢代谢组平均值分别为57.55%、57.86%和69.80%； TEG 法在快代谢组、中等代谢组与慢代谢组平均值分别为64.23%、61.58%和56.02%。根据CT 值、 MARADP与IPAADP结果划分是否为高反应状态。见表2。

表2 3 组患者不同检测方法的血小板功能

3 种方法中LTA 方法在不同代谢组间的高反应状态差异有统计学意义（P＜0.05），提示LTA 的检测结果受到药物代谢表型的影响最大。见表3。

表3 3 组患者不同检测方法的血小板功能高反应状态比较［例（%）］

2．2 3 种检测方法间的相关性分析

PFA-200 P2Y 与LTA 方法相比较呈正相关关系（P＜0.05），在快代谢组中相关性最高，在慢代谢组中相关性最低；在PFA-200 P2Y 与TEG 方法，LTA 与TEG 方法的两次比较中，均发现慢代谢组中呈现出负相关关系（P＞0.05），其中，快代谢组均呈正相关关系（P＜0.05），且相关性最高；相关性结果展现了PFA-200 P2Y 与LTA 方法的良好正相关关系，同时也发现了TEG 与其他两种方法相比，慢代谢组中出现了负相关这一不同的结果。见表4。

表4 3 种检测方法的相关性

2．3 3 种检测方法的一致性

PFA-200 P2Y 与LTA 方法的一致性在快代谢组与中等代谢组较好（P＜0.05），慢代谢组中较差（P＞0.05）。在PFA-200 P2Y 与TEG 方法，LTA 与TEG方法的两次比较中，除P2Y 与TEG 方法在快代谢组相比较时一致性较好（P＜0.05），均发现慢代谢组中的不同结果。见表5。

表5 3 种检测方法的一致性

2．4 3 种检测方法的监测价值

以LTA 法的MARADP ＞50%作为判断PFA-200 P2Y 与TEG 方法的参考依据［11］。在快代谢组中，PFA-200 P2Y 的曲线下面积为0.369（P= 0.126），TEG 的曲线下面积为0.286（P=0.012）；在中等代谢组中，PFA-200 P2Y 的曲线下面积为0.387（P=0.111），TEG 的曲线下面积为0.304（P=0.006）；在慢代谢组中，PFA-200 P2Y 的曲线下面积为0.816（P=0.298），TEG的曲线下面积为0.237（P=0.386）；合计分析，PFA-200 P2Y 的曲线下面积为0.391（P=0.001），TEG 的曲线下面积为0.298（P=0.035）。提示PFA-200 P2Y 方法的监测价值总体上高于TEG 方法。见图1。

图1 PFA-200 P2Y 与TEG 检测方法的ROC 曲线图

3 讨论

氯吡格雷与阿司匹林是临床常用的脑梗死治疗药物，服药后，患者残留的血小板反应性差别较大［12］。血小板具有粘附、聚集与释放等众多功能，人体受伤或由各种因素导致血管破损时，大量血小板会立即聚集在血管破损处，聚集成团，堵在血管裂口处，同时还会释放出使血管收缩、血液凝固的物质，从而防止血液从破损处流出［13］。大量研究证实血小板水平与脑梗死之间不可忽视的密切关系，血小板不仅高反应性可能导致血栓事件，低反应性也可能导致出血危险，因此，临床上对抗血小板药物治疗的监测显得尤为关键［10，14］。老年脑梗死患者在服用氯吡格雷联合阿司匹林治疗后，同时采用PFA-200 P2Y、 LTA 和TEG 共3 种方法进行检测，以探讨PFA-200 P2Y 在监测抗血小板药物中的临床应用价值。

CYP2C19 基因型可判断患者携带的氯吡格雷代谢相关的等位基因的类型，从而提示肝脏氯吡格雷药物代谢速度的分型。本研究根据CYP2C19 基因型分不同代谢组，观察PFA-200 P2Y、 LTA 与TEG 方法测得CT值、 MARADP 与IPAADP 的结果，3 种检测方法在快代谢组、中等代谢组与慢代谢组中的平均值虽然都有一定变化趋势，但在反应状态中，仅LTA 方法发现不同代谢组间的高反应状态差异显著（P＜0.05）。有研究表示CYP2C19 基因型不仅与LTA 测得血小板反应性有关，还与PFA 法也有关［12］。虽然与本研究的结果存在一定的差异，但都能够证明LTA 的结果会受到药物代谢表型的影响。PFA-200 P2Y 与LTA 方法的相关性与一致性，优于PFA-200 P2Y 与TEG 方法，也优于LTA 与TEG 方法的比较。可能是由于TEG 的检测结果，不仅受到性别、年龄、血小板计数、血脂等诸多因素的因素，其本身精密度比较差，对个体的测量结果差异比较大，波动范围广［14-16］。从而致使PFA-200 P2Y 与TEG、LTA 与TEG 方法间的相关性与一致性较差。氯吡格雷的抗血小板聚集作用在慢代谢患者中，呈现出剂量依赖性，临床上双倍剂量的氯吡格雷可有效降低血小板抑制程度，但有些患者4 倍剂量抑制程度仍较低［18］。或许影响了检测方法在慢代谢组中的检测结果稳定性。PFA能够模拟血管损伤时，血小板在高剪切流的作用下粘附到膜上，与膜和溶解试剂相互作用，激活并释放出颗粒物质，使血流逐渐减少并最终被阻断的过程［8］。在以LTA 法 的MARADP＞50% 作为参考依据时，PFA-200 P2Y 的曲线下面积0.391，高于TEG 的曲线下面积0.298，PFA-200 P2Y 方法的监测价值与TEG比较高，且在不同代谢组中的结果较为稳定。本研究也存在着样本量不充足，未对慢代谢组患者进行深入验证的问题，将在以后的研究中改正这些不足之处。

综上所述，PFA-200 P2Y 与LTA 的一致性与相关性较优，与TEG 的一致性与相关性较差，但与TEG 比较监测价值较高。PFA-200 P2Y 具备检测所需样本量少、检测时间短、操作简单、人员培训容易、无需繁琐的检验前样本准备等优点，或可用于监测老年脑梗死患者服用氯吡格雷联合阿司匹林中，对抗血小板药物进行监测。