医患共同决策

王伟，施国伟

1.复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科，上海 200240；2.复旦大学循证医学中心，上海 200032

1 医患共同决策的概念

医患共同决策（shared decision making，SDM）的理念最初是由Veatch［1］于1972年在“革命性时代医学伦理的模型”一文中提出。然后Charles 等［2］又对SDM 的内涵作了进一步阐释，提出SDM 需要具备以下4 个关键特征：（1）至少有医师和患者两方参与；（2） 双方信息共享；（3） 对治疗方案达成共识，双方采取一定的措施；（4）医患双方就治疗方案达成一致。此后随着对患者知情权的重视和医疗满意度的诉求，SDM 在医学领域受到的关注越来越多。

现在，SDM 是指在临床决策中医师和患者共同参与诊治方案选择的过程，包括共享有关选项的信息、了解不同结局的概率、讨论患者的偏好和价值观、为决策提供合作性建议和支持等［3］。与使用SDM 最相关的临床场景，就是当决策选项存在利弊两面且具有不确定性时。例如，房颤是一种老年人中常见的心律失常疾病，发病率随年龄增长而增高，会导致心悸、胸部不适、脑卒中等，治疗方式包括药物治疗（如β 受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、胺碘酮、洋地黄、抗凝药物等）和非药物治疗（例如射频消融术等）。各种治疗方式都有相应的获益与风险，也对应着不同的医疗费用支出，具体选择哪一方案会因人而异。在老年人群中，还有很多疾病的诊治场景存在同样的问题，即决策选项具有风险和获益两面，而且同时具有不确定性。此外，老年人往往同时合并的疾病较多，决策需要考虑的因素因而更多，较为复杂且具有个体性。这时，在临床决策中开展SDM 就很有价值。

2 医患共同决策的价值

2．1 医学伦理的要求

关于医学伦理，有一个“四项原则”，该原则为思考医学伦理相关的问题提供了1 种简单、易于理解且文化中立的方法。“四项原则”是基于4 种道德承诺——尊重自主权、善良、无害和正义［4］，为医护人员处理医疗工作中的道德问题提供了标准。其中，尊重自主权就意味着医务人员应尊重患者及其理性的决策，尊重患者的个人价值观。因此，进行医患共同决策，了解患者的偏好和价值观并将其纳入临床决策，符合医学伦理的要求。

2．2 改善医疗质量

已有不少使用决策辅助工具的随机对照试验证实，SDM 能改善医疗质量和患者满意度。决策辅助工具以文字、图片或视频等形式呈现，可以清晰显示不同方案的获益与风险，帮助患者获取专业信息，更明确地做出决策，并使决策与个人价值观保持一致［5-6］。1 项纳入了105 项研究的Cochrane 系统评价显示，与接受常规医疗服务的患者相比，那些使用决策辅助工具的患者了解的医学知识更丰富，对风险的认知更准确，对价值观的认识更清晰，决策时的内心冲突更少，更可能接受与其价值观相一致的诊疗方案，而且使用决策辅助工具对健康结局或医疗满意度没有不利影响［7］。

2．3 降低医疗费用

通过在医疗保健系统中广泛采用SDM，有可能降低医疗费用。因为有研究表明，与一般患者相比，参与SDM 的患者更倾向于选择更保守的治疗方案、侵袭性更小的手术方式［7］。美国华盛顿州的一项研究表明，在可接受髋关节置换术和膝关节置换术的患者中开展SDM，可在6 个月内将手术率大幅降低38%，医疗费用降低12%～21%［8］。据估算，仅仅在11 种医疗操作中推行SDM，10年的时间就可在全美节省超过90亿美元［8］。

3 医患共同决策的实施

一次成功的SDM，应包括制定策略以促进对患者偏好和价值观的讨论、权衡证据以辅助临床决策、共享有关结局可能性的信息、使用决策辅助工具帮助沟通、避免认知错误和将成见纳入临床决策等［3，9-13］。

具体来讲，SDM 的实施包括下面十个步骤［3］：（1）为开放性的讨论创造支持性环境；（2）明确时间表，包括考虑对家人或其他相关人士进行后续访问的可能性；（3）确定有哪些决策选项及其结局；（4）检查患者对每个选项和结局的理解，根据需要提供相关信息；（5）获取不同选项相关结局的研究证据，并将证据转化为适合个体患者的情况；（6）选择与患者最相关的选项和结局；（7）告知决策选项不同结局预计的可能性；（8）动员患者讨论他们的价值观和偏好；（9）当患者希望进一步得到建议以帮助决策时，提供建议；（10）支持患者最终选择一个选项。这些步骤充分体现了SDM 的实质和内涵，包括动员患者积极参与讨论、确定多种选择方案、共享有关选项的信息、纳入患者的价值观和偏好、提供合作性建议和支持等［14-15］。要成功地开展SDM，遵循这十个步骤是重要的。

如前所述，SDM 的核心内容包括医师和患者共同参与决策过程、双方共享信息、双方表达自己的偏好、最终达成一致决策。为了更好地说明如何在实施SDM 的过程中体现这些核心内容，这里举一个在治疗房颤患者中运用SDM 决策模式的例子［16］。在这个例子中，医师和患者讨论了治疗房颤、降低卒中风险的各种方案，双方在决策过程使用了SDM，最终就治疗方案的选择达成一致。表1 根据SDM 的核心内容，依次给出了医师和患者的陈述示例，这些陈述均很好地体现了SDM 的核心理念。

表1 医患共同决策对话举例（以房颤治疗为例）

4 医患共同决策在老年疾病中的应用

老年疾病是指人在老年期所患的、与衰老有关并且有自身特点的疾病，例如慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、房颤、慢性肾功能不全、糖尿病、脑血管病等，这些均是常见的老年疾病。随着社会的进步、物质生活水平的提高，人均寿命不断延长，中国已进入老龄化社会，60 岁以上的老人在人群中的比例越来越高。因此，为我国老年人提供健康保障是当今社会和医学界面临的重大课题之一。SDM 作为一种新的医疗决策模式，在老年疾病的领域也得到了应用。

研究发现，在老年疾病的诊疗中运用SDM 决策模式，可以提高患者的满意度、促进遵医行为、提升治疗效果。例如，陈惠虹等［17］探讨了SDM 在预防老年下肢骨折患者术后深静脉血栓形成中的应用效果，将140 例老年下肢骨折手术患者分为实验组和对照组，对照组采取常规预防措施，实验组在常规措施的基础上采取SDM，比较2 组患者后发现，SDM 有利于降低下肢骨折术后深静脉血栓的发生率，提高患者相关医学知识的知晓率，促进遵医行为，提高患者满意度。李雪艳等［18］探讨了SDM 模式在老年冠心病患者治疗决策中的应用，将123 例老年冠心病患者随机分为研究组和对照组，对照组给予常规治疗，研究组在常规治疗的基础上采取SDM 决策模式，采用Herth 希望指数量表、参与决策满意度量表等进行评估，结果发现SDM 能够提高老年冠心病患者对参与医疗决策的满意度、降低患者服药的顾虑、提高患者的生活希望水平等。

也有研究通过在老年患者中对不同决策模式进行调查，发现对SDM 决策模式的满意度最高。赵静等［19］对心血管内科、血液肿瘤科、微创外科、干部保健科4 个科室的老年住院患者进行问卷调查，比较老年患者对专业人员代理式、患者自主决策式、SDM 等不同决策模式的满意度，发现对SDM 决策模式的满意度最高。

为了更好地将SDM 应用于老年患者，需要医务人员学习沟通技巧，提升SDM 实施水平。Shen等［20］开发了一种针对医务人员的SDM 沟通技能培训模块，评估发现该培训模块有助于医务人员提升相应沟通技巧，有助于在老年癌症患者中实施共同决策。

5 医患共同决策面临的挑战

医疗服务本身牵涉了一系列的判断与抉择，SDM 在保证了患者权利的同时，增加了决策的个体化和精确度，是形成以患者为中心的医疗服务、提高医疗服务质量必不可少的环节。然而在现实情况中，SDM 总会面临种种影响因素，包括患者因素（如认知水平、心理因素）、院方因素（如医疗时间、医疗环境）和医疗决策过程（如决策辅助工具）等方面，这些因素在一定程度上影响了医患的有效沟通，阻碍了SDM 的推行［21］。我国的SDM 起步较晚，面对的困难复杂且多样，需要克服来自患方、医方以及医疗决策过程本身多方面的困难。在其他国家的实践经验中，决策辅助工具为实现共同决策提供了有益的参考，但现有的决策辅助工具尚不完善，尤其缺乏适合我国国情的决策工具。

6 小结

SDM 是在临床决策中医师和患者共同参与、从具有利弊和不确定性的决策选项中进行选择的过程。在临床决策过程中开展SDM，既符合医学伦理的要求，也能改善医疗质量，并降低医疗费用。尽管将SDM 纳入临床实践仍具有挑战性，但随着医学界对SDM 的深入理解和决策辅助工具的开发，未来SDM有可能成为一种受到推崇的医疗决策模式。