不同结膜切口的巩膜外加压术治疗老年孔源性视网膜脱离患者的疗效及其影响因素分析

文勇，王展峰

1.成都市第六人民医院眼科，四川成都 610051；2.成都市第三人民医院眼科，四川成都 610031

孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD），是引发视力下降甚至失明的常见眼病［1］。近年来，随着科技水平的发展与用眼时长的增多，近视及其后续引发的孔源性视网膜脱离症状的发病率逐渐升高，严重影响现代人群的视力健康与生活质量［2］。本病确诊后应及时进行视网膜脱落纠治手术，传统术式的代表是角膜缘球结膜切口术，可取得较好的封闭裂孔效果，但手术创伤较大，影响患者视力恢复的效果［3］。成都市第六人民医院近年来尝试采用改进后的巩膜外加压术，旨在研究其对于复位及视力恢复的疗效改善作用，并研究影响术后视力恢复的影响因素，取得了良好效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

研究对象均为成都市第六人民医院于2017年1月—2020年12月收治的确诊为老年孔源性视网膜脱离的患者，从中选取符合研究需求者432 例（464 眼）。纳入标准［4］：（1）专科检查确诊为孔源性视网膜脱离；（2）随访时间在6 个月以上；（3）所有患者均进行术前沟通，根据自身接受程度与经济能力自愿选择手术方式，并签署知情同意书。排除标准：（1）视网膜多发或巨大裂孔；（2）存在其他原因引起的眼科疾病或全身性疾病累及眼部；（3）既往有眼部外伤或手术史。患者依据接受的手术方式分为2 组，均采用巩膜外加压术，观察组216 例（232 眼）接受局部角膜缘基底结膜切口术，对照组216 例（232 眼）接受角膜缘球结膜切口术。所有患者中男236 例，女196 例，年龄61 ～82岁，平均（70.7 ±8.3）岁。观察组年龄60 ～81 岁，平均（71.9 ± 8.3）岁；对照组年龄60 ～80 岁，平均（70.5 ±8.3）岁。对比分析2 组患者的性别、平均年龄、部位、裂孔形态等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准备案（批准号为021-0129）。

表1 2 组患者术前一般资料的对比

1．2 方法

所有患者均接受视力、眼压等眼科常规术前检查。术前选用滴眼液进行抗菌、扩瞳准备。利用前置镜、多面镜进行眼底状况检测。

观察组患者接受局部角膜缘基底结膜切口术：于邻近裂孔的直肌处确定基准线，依据裂孔的范围及面积，于裂孔近角膜缘8 mm 的部位行切口，依据巩膜、前房及后房的顺序进行放液，放液结束后冷凝并加压固定创口处；可先行前房穿刺放液后冷凝以加强冷凝效果，巩膜外垫压加压块。

对照组患者接受角膜缘球结膜切口术：于邻近裂孔的直肌处确定基准线，行角膜缘球结膜普通切口，显露操作视野，必要时进行巩膜外放液，放液结束后冷凝并加压固定创口处。术后指导患者合理选择体位以确保裂孔部位向上。选用滴眼液进行抗菌措施，放液未充分者加用高渗葡萄糖溶液以促进液体吸收。术后6 个月内避免过度用眼。

1．3 疗效评价

孔源性视网膜脱离的效果分析，包括［5-6］：（1）2 组患者术后视网膜复位状况：比较2 组患者首次复位术与二次复位术的成功率；（2）2 组患者术后视力恢复状况：比较2 组患者术后6 个月时的视力改善率，视力改善标准：视力相较于术前提升0.1 及以上；（3）观察组患者视力恢复影响的单因素分析：纳入的影响因素包括年龄、屈光状态、病程、术前视力、视网膜脱离范围、增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）分级、黄斑累及、术中放液等。（4）观察组患者视力恢复影响的多因素Logistic 回归分析：对单因素分析中有统计学意义者进行赋值，继续进行Logistic 回归分析。

1．4 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计数资料采用例数和百分率（%）表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归分析对术后视力恢复的影响因素进行分析。以P＜0.05 作为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组患者术后视网膜复位状况的对比

对比2 组患者术后视网膜复位状况，结果表明：观察组患者的首次复位成功率优于对照组，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。首次复位未成功者继续进行再次手术，2 组患者再次复位成功率均达到100%。见表2。

表2 2 组患者术后视网膜复位状况的对比

2．2 2 组患者术后视力恢复状况的对比

对比2 组患者手术前后视力恢复状况，结果表明：2 组患者术前视力的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；统计2 组患者术后视力等级改善的例数，观察组患者的视力改善率优于对照组，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者术后视力恢复状况的对比［例（%）］

2．3 观察组患者视力恢复影响的单因素分析

对观察组患者术后视力恢复的各影响因素进行单因素分析。结果提示，具有以下临床特征患者的视力改善率低于其他患者：病程7 d 以上、术前视力低于0.4、视网膜脱离范围2 象限及以上、黄斑累及。以上临床特征不同的患者视力改善率的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组患者视力恢复影响的单因素分析

2．4 观察组患者视力恢复影响的多因素Logistic 回归分析

为保证多因素分析的直观性与准确性，将单因素分析中存在统计学意义的影响因素进行0 与1 两种量值的标准化赋值。见表5。

表5 多因素分析中影响因素的赋值

将单因素分析有意义的影响因素作为自变量，将视力改善与否作为因变量进行多变量Logistic 回归分析；结果提示，术前视力影响术后视力改善的独立危险因素（P＜0.05）。见表6。

表6 患者术后妊娠结局影响的多因素Logistic 回归分析

2．5 2 组患者术后不良反应发生的对比

对比2 组患者术后不良反应的发生情况，结果表明：观察组患者术后不良反应的总发生率低于对照组，2 组比较有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 2 组患者术后不良反应发生的对比［例（%）］

3 讨论

近年来发病率及致盲率逐年提升，已成为威胁我国中老年人健康与视力水平的重要疾病［7］。本病起病隐蔽但进展迅速，若未及时纠治，易加重病情甚至引发致盲。本病保守治疗无效，其治疗关键在于确诊后早期行手术干预。

视网膜脱离手术的治疗目的在于封闭裂孔、促进脱落视网膜的复位并改善视力水平。治疗难点在于准确定位并封闭各处视网膜裂孔，促进视网膜与周边结缔组织再次吸附［8］。本病传统的手术方式包括巩膜扣带术（scleral buckling，SB）、角膜缘球结膜切口术等，可基本达到复位与视力恢复的目的［9］。但传统手术需经直接或间接眼底镜以定位裂孔，其定位精确度较低，需要经角膜缘进行球结膜切口，对角膜缘的正常组织干细胞致伤显著，易产生多种术后不良反应［10］。

针对传统视网膜脱离手术的劣势，近年来本研究逐渐采用巩膜外加压术进行改进。此术式利用直接眼底镜直视下行裂孔定位，可联用显微镜以释放视网膜液以缓解症状。其优势分析如下［11-12］：（1）本术式采用直视下定位，可将传统全角膜缘球结膜切口改进为切口，无需造成额外手术损伤，有利于改善手术时间、术中出血量等围术期指标，同时有效降低术后不良反应，更适合应用于老年患者；（2）手术过程中充分规避对角膜缘的正常组织干细胞的损伤，确保了角膜缘上皮代谢过程的延续性及基质微环境的稳定性，有利于规避干眼症等合并症状的产生；（3）采用切口，有效控制切口的长度与范围，有效缩减结膜瘢痕的形成区域位置及面积，保证结膜组织中正常细胞的占比，为后续发育及潜在手术提供充足的组织结构；（4）本术式定位直观而明确，有利于简化手术流程，降低医方的操作门槛与患方的经济负担，有利于在基层医院推广。

本次研究对比2 组患者术后视网膜复位状况，结果表明：观察组患者的首次复位成功率优于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。首次复位未成功者继续进行再次手术，2 组患者再次复位成功率均达到100%。相较于传统视网膜脱离手术，巩膜外加压术有利于提升视网膜复位的成功率，更好规避再次复位手术的潜在风险。本研究与Desideri L 等［13］研究结果基本一致，首次复位成功率均达到95%以上。

对比2 组患者手术前后视力恢复状况，结果表明：手术前，2 组患者视力的比较差异较小（P＞0.05）；手术后，统计2 组患者视力等级改善的例数，观察组患者的视力改善率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，巩膜外加压术有利于提升视网膜复位的成功率，进而及时纠治视细胞的损伤与凋亡状况，尽可能降低视网膜脱落对视力的影响，促进术后视力恢复水平［14］。

本研究还对比了2 组患者术后不良反应的发生情况，结果表明：观察组患者术后不良反应的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因在于巩膜外加压术可有效降低手术创伤，手术成功率高，有利于降低术后不良反应。

本研究对观察组患者术后视力恢复的各影响因素进行单因素分析。结果提示，具有以下临床特征患者的视力改善率低于其他患者：病程7 d 以上、术前；视力低于0.4、视网膜脱离范围2 象限及以上、累及黄斑。以上临床特征不同的患者视力改善率的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因在于以上因素可阻碍视网膜血液循环的流畅性与生理功能发挥的有效性，反复加重视网膜脱离的程度与范围，当损伤累及视细胞后即可对中央区视力产生不可逆损伤，且视细胞结构再生及功能恢复的可能性较小，严重影响术后视力［15］。

将单因素分析有意义的影响因素进行标准化赋值后作为自变量分析，结果提示术前视力是影响术后视力改善的独立危险因素（P＜0.05）。分析原因在于术前视力可反映视网膜生理功能的完整性，术前视力高者普遍具有较好的血液循环状况与恢复能力，即术前视力状况好者具有更好的恢复可能［16］。

综上所述，在老年孔源性视网膜脱落的患者中采用巩膜外加压术具有安全、简便、高效、的优势，有利于降低患者围术期损伤及术后不良反应，可高效封闭裂孔、改善视网膜复位与视力恢复的效果。影响患者术后视力恢复水平的主要影响因素是术前视力状况，因此治疗的关键在于早期诊断并及时应用手术。