老年腹膜透析患者肺动脉高压发生情况及其危险因素分析

杜琇，郑峰，姜燕，邵伟娟，臧秀娟

上海交通大学医学院附属松江医院（筹）肾内科，上海 201699

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因其使用方便、安全有效、经济和残肾保护功能好等优点，成为目前在临床应用广泛的肾脏替代治疗方法之一［1］。多种并发症影响腹透治疗，甚至导致患者死亡，其中重要的一个是心血管并发症，PH 是心血管并发症中的一种。国内外不同研究［2-4］表明，12.6%～38.98%的PD患者患有PH，而PD 合并PH 患者全因死亡率和心血管死亡率均明显上升［5］，因此PH 正逐渐引起重视。但目前关于老年PD 患者的PH 发生情况及其影响因素的研究报道还比较少。本研究旨在观察上海交通大学医学院附属松江医院老年PD 患者的PH 发病率及其相关影响因素，为寻求老年PD 患者PH 的防治措施提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析2018年1月31日—020年12月31日上海交通大学医学院附属松江医院就诊的88 例老年腹膜透析患者的临床资料，其中男性47 例，女性41例，年龄60 ～90 岁，平均（74.0 ±7.0）岁。采用心超测定患者的平均收缩期肺动脉压＞35 mmHg 作为PH的筛选标准，88 例老年PD 患者分为肺动脉PH 组（n=39）和非PH 组（n=49）。本研究得到上海交通大学医学院附属松江医院伦理委员会批准（批准号20180107）。

1．2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）稳定PD ＞3 个月；（2）患者年龄≥60 岁；（3）入组前2 周内未发生感染；（4）规律PD 门诊随访并完成实验室检查和超声心动图检查。符合以上标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）确诊瓣膜性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、限制性肺病和肺栓塞等。（2）肿瘤、肝硬化、急性心力衰竭、先天性心脏病、风湿性心脏病、弥漫性结缔组织病；（3）患者不能配合。符合以上任意1 项排除标准的患者均不纳入本研究。

1．3 诊断标准

海平面静息状态下，采用右心导管测肺动脉平均压超过25 mmHg［6］可诊断PH。但考虑到PD 患者进行右心导管检测可能存在危险性，并且费用高、患者不易接受等因素，在目前的研究和临床上，主要采用心超进行测量和计算，以平均肺动脉压力值＞35 mmHg来筛查PH［7］，本研究亦采取心超作为PH 的诊断方法。

1．4 观察指标与方法

1．4．1 般资料采集 所有纳入患者为规律PD 患者，透析方式为连续非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），采用乳酸盐腹膜透析液（浓度1.5%或2.5%），每日透析量6 000 ～10 000 mL，记录患者资料，包括性别、年龄、肾脏原发病情况、体质量指数（BMI）、糖尿病并发症、收缩压、舒张压等。

1．4．2 实验室指标 包括血肌酐（Serum Creatinine，Scr）、白蛋白（albumin，Alb）、血钾（Potassium，K）、血红蛋白（Hemoglobin，Hb）、 CRP（C-reactive protein，CRP）、钙（Calcium，Ca）、磷（Phosphorus，P）、三酰甘油（Triacylglycerol，TG）、总胆固醇（cholesterol，CHO）、铁蛋白（Serum ferritin，SF）、转铁蛋白饱和度（Transferrin saturation，TS）、甲状旁腺激素（parathyroidism，PTH）、肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）等。

1．4．3 心超彩超测量 纳入研究患者进行心脏多普勒超声检查，患者平静呼吸状态下采取左侧卧位进行测量，记录心超测量患者的左室舒张内径、射血分数、室间隔情况等数据。通过超声心动图测定三尖瓣流速，通过改良Bernoulli 公式计算肺动脉压［8］。

1．5 统计学分析

应用SPSS25.0 进行数据处理分析。计数资料以例和百分率表示，组间比较采用χ2检验。全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以“M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney 检验。采用Logistic 回归分析老年PD 患者PH 相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组患者的一般资料比较

与非PH 组患者比较，PH 组患者年龄更大，但性别、 BMI、收缩压、舒张压及合并糖尿病比例，2 组差异无统计学意义。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

2．2 2 组患者的实验室检查结果比较

与非PH 组比较，PH 组患者贫血和低蛋白血症更严重，CRP 指标偏高；2 组肌酐、血钾、钙、磷、PTH、总胆固醇、三酰甘油、铁蛋白均无差异（P＞0.05）。见表2。

表2 2 组患者的实验室检查结果比较

2．3 2 组患者的心脏超声结果情况比较

非PH 组患者肺动脉压力低于PH 组，而左室射血分数高于PH 组。2 组患者室间隔厚度、左室舒张内径差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2 组患者心超结果比较

2．4 PH 相关危险因素分析

将老年PD 患者是否有PH 存在作为因变量（1=发生，0=未发生），将年龄、 BMI、血红蛋白、白蛋白、血钾、CRP、心超指标等作为自变量纳入，进行二元Logistic 回归分析。单因素分析显示年龄、血红蛋白、白蛋白及射血分数与PH 相关。进一步进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，低血白蛋白和低心超射血分数是老年PD患者发生PH 的危险因素。见表4 和表5。

表4 老年PD 患者PH 的单因素Logistic 回归分析

表5 老年PD 患者PH 影响因素的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

国外一项荟萃分析显示8%～37%PD 患者会发生PH［9］。Zhang 等［10］对705 例CKD 患者回顾性研究中发现，CKD1-5 期患者PH 发病率分别达到14.29%、33.33%、38.89%、40.91%和64.47%，可见随着肾脏病进展，PH 发病率逐渐升高。但目前关于老年PD 患者的PH 发生情况及其影响因素的研究报道还比较少，本研究聚焦于老年PD 患者，旨在观察老年PD 患者的PH 发病率及其相关影响因素。本研究发现，老年PD 患者PH 发病率为44.32%，稍高于上述研究报道，可能原因考虑纳入人群为老年患者，存在基础疾病多、血管钙化率高、营养状态差等因素。而PH 最终导致PD 患者发生右心衰竭，患者心血管事件率、住院率、死亡率增高，应引起临床足够重视。

目前研究认为慢性肾病（CKD）患者发生PH 的发病机制多样，但尚无定论。研究表明可能存在多种因素参与PH 的发生发展，包括贫血、 PTH 水平异常、容量负荷、低蛋白血症、内皮功能障碍以及左室功能异常等［10-14］。

低蛋白血症、营养不良是PD 常见并发症之一。在血透患者发现低蛋白血症与心电图ST-T 段改变、左心室肥厚密切相关［15］。国内外许多研究［6，16］也发现低蛋白与PD 患者PH 发生相关，但具体机制尚不明确，考虑低蛋白血症可能通过导致水分异常分布、微炎症状态，造成肺淤血、进而引起血流动力学异常及内皮功能紊乱，引发PH。本研究中也观察到，在PH组患者血清白蛋白水平低于非PH 组，而CRP 水平高于非PH 组。Logistic 回归分析提示低血白蛋白是老年PD 患者PH 发生的危险因素，与其他学者研究相吻合。提示临床需要重视纠正老年PD 患者的低蛋白血症，减少PH 的发生，以改善生存率。

贫血在CKD 病患者中广泛存在，并且随着肾功能的恶化，贫血发生率逐渐上升，其中人促红细胞生成素减少、尿毒症导致红细胞寿命缩短等均是重要原因［17］。而对于CKD 患者，严重贫血和生活质量降低、心血管并发症增加密切相关，也影响PH 的发生。1 项对1 092 例透析前CKD 患者的研究发现，贫血是PH发生的独立危险因素［18］。本研究中发现，在老年PD合并PH 患者中血红蛋白水平较非PH 患者低，但回归分析未能显示贫血是PH 发生的危险因素，其原因可能与研究病例数少和存在一定偏倚有关。

左室功能异常也被报道和PH 发生相关。Navaneethan 等［19］通过对2 959 例CKD 患者研究发现，高龄、贫血、左心室射血分数较低、左心室肥厚与PH 发病率增高有关。国内1 项维持性PD 患者的研究［16］也表明，PH 组的左室射血分数低于非PH 组，并且Logistic回归分析显示左室射血分数下降是维持性PD 患者并发PH 的危险因素。本研究发现与非PH 组相比较，PH组患者射血分数偏低，二元Logistic 回归分析也提示低射血分数是PH 发生的危险因素。在发病机制中，多种心血管变化包括肺血管阻力增加、心输出量增加和肺楔压升高的协同效应导致PH 发生。其中肺楔压升高是增加CKD 患者PH 的最重要因素。肺楔压升高的原因是左心功能衰竭，通常与CKD 慢性液体超负荷、高血压、尿毒症介导的心肌细胞失调、左室肥厚和贫血有关［3］。

综上所述，本研究中主要以老年PD 患者为研究群体，发现在老年PD 患者中PH 发病率达44.32%，低血清白蛋白水平和低射血分数是影响PH 的相关危险因素，贫血可能也参与其中，但最终回归分析未能显示贫血是相关危险因素，可能与病例数少、存在偏倚等有关。需要注意的是，本研究为单中心回顾性研究，一些患者因为数据不完整未能入选，导致样本量偏小，可能导致某些PH 相关危险因素未能筛选出来。以后还需要大样本、前瞻性临床研究进一步探讨老年PD 患者PH 发生、进展的危险因素。同时目前关于老年PD 患者发生PH 的病理生理机制尚不明确，多种因素可能参与其中，需要进一步的基础和临床研究探讨病理生理机制。临床医师应该重视老年PD 患者PH的情况，规律进行心脏超声等检测，积极纠正贫血、低蛋白血症等可能危险因素，以减少PH 的发生，改善患者生活质量和临床预后。